Pontos de Vista e Editoriais / Aptidões clínicas

Vivemos no mundo com uma pletora de conhecimentos e de desenvolvimentos técnicos que, como se sabe, secundarizam as aptidões clínicas e o humanismo. Por isso é cada vez mais importante possuir um grau elevado de profissionalismo e saber o que isso significa. Continua a ser importante que os clínicos saibam ouvir, observar, diagnosticar, resolver problemas, comunicar e relacionar-se com  empatia. Estas exigências aconselham que os planos de estudo contemplem o ensino destes tópicos de um modo formal e sistemático. Sem se pretender discutir de novo a medicina como ciência ou arte dir-se-á que a ciência nos permite analisar problemas, decompondo-os em peças, que possam ser encaradas objectivamente e facilitem a sua compreensão. Por seu turno, as artes e as humanidades permitem-nos sintetizar as várias peças num todo esteticamente sensível com o qual nos podemos relacionar. Dir-se-á que a ciência é analítica e arte sintética1.

No momento em que estas questões apontam para a necessidade de se definir muito bem quais são as competências que os modernos clínicos devem possuir, não surpreende que esta exigência tenha despertado a atenção de numerosas sociedades científicas e escolas médicas que se esforçaram por dar ao tema alguma notoriedade. Entre estes esforços ganhou particular relevância a importante contribuição do Accreditation Council of Graduate Medical Education (ACGME) que definiu quais as competências essenciais que os profissionais devem possuir para satisfazer as exigências que lhes são colocadas:

1- Cuidados de saúde com compaixão e apropriados para o tratamento dos problemas da saúde e sua promoção;

2- Conhecimentos médicos sobre ciências (biomédicas, clínicas e humanas e sociais) e sua aplicação ao tratamento dos doentes;

3- Aprendizagem e melhoria baseadas na prática, envolvendo investigação e avaliação dos cuidados aos doentes e respeito pela evidência científica;

4- Aptidões de comunicação, nomeadamente interpessoal;

5- Profissionalismo;

6- Prática baseada no funcionamento sistémico da saúde.

A reforma de Flexner em 1910 mudou completamente o modo como a medicina era ensinada e praticada. Este pedagogo, que não era médico, inspirou-se essencialmente nas escolas médicas alemãs e transportou para os Estados Unidos um conjunto de princípios que ainda hoje resistem à prova do tempo. Porém, na saúde, tudo é complexo e muda vertiginosamente, pelo que foi necessário fazer sucessivos ajustamentos.

Um dos mais evidentes foi a necessidade de se optar por ensino à base da resolução de problemas, o que começou a ocorrer cerca dos anos 50 do século XX. Na transição deste para o século XXI o IOM através do livro “Crossing quality chasm” e o já referido documento do ACGME trouxeram novas achegas, dando especial relevo aos aspectos comunitários e profissionais da prática médica. Assim, o humanismo e o profissionalismo vieram ocupar o lugar que lhes era devido, tendo-se passado a dar mais atenção à questão do relacionamento dos clínicos com os doentes, à maior autoestima destes e à melhor quantificação das decisões que lhes dizem respeito. Os custos de saúde foram também acautelados bem como o fortalecimento das relações dos profissionais com os doentes. Diferenciar entre disease e illness não é um mero exercício semântico pois disease implica abordar objetivamente, diagnósticos e tratamentos, enquanto illness é praticamente subjetiva e única para cada pessoa. Todos estes conceitos têm implicações nas práticas profissionais, sendo obrigatório atender a estas diferenças.

Geralmente os médicos estão mais treinados para dar conselhos do que para ouvir. Ora é sabido que as expectativas dos doentes são diferentes das dos médicos, pelo que se torna fundamental colocar as regras de saber ouvir bem, distinguir disease (componente biológica), illness (componente pessoal), predicament (componente social de illness) e sickness (real, moléstia). Sendo a relação dos médicos com os doentes um tema tão abordado, a verdade é que continuamos a desrespeitar regras cujo cumprimento parece essencial – redução dos tempos de espera, comunicação clara, transparente e sem interrupções, cuidados com o anúncio de más notícias, combate à falta de coordenação das medidas tomadas, respeito pelo valor do tempo do doente e reconhecimento da importância do primeiro contacto.

A quantidade da informação disponível é muito volumosa para ser manejada eficientemente pelos clínicos, os livros são compartimentados e só os doentes são únicos na sua especificidade. Além de tudo isto, depois da análise de todos os factos temos de contar com as probabilidades e tantas vezes conviver com a incerteza.

Os espíritos inteligentes chegam mais facilmente a respostas rápidas enquanto os espíritos criativos, sendo igualmente inteligentes, enfatizam as alternativas, pensam deliberadamente e chegam a conclusões diferentes. Ao contrário das críticas permanentes, os pensamentos criativos são positivos e práticos, valorizando mais a sabedoria do que soluções hábeis. Além disso, eles entram em linha de conta com os bloqueios mentais causados pelas emoções sentimentos e valores.

As aptidões para resolver problemas, como quaisquer outras, podem ser melhoradas. O mais importante para que isso aconteça é a existência de espíritos abertos, curiosidade, persistência e atenção aos detalhes, desejando-se que as pessoas sejam capazes de encarar os problemas sob diversos ângulos e pensar em diferentes soluções. Chama-se a isto” thinking out of the box” ou “de bono thinking”.

Se a relação dos profissionais com os doentes pode ser afectada por aqueles não cumprirem regras deontológicas elementares, a verdade é que infelizmente em muitos casos o comportamento dos doentes também deixa muito a desejar. Estão bem identificadas algumas das dificuldades por eles criadas: falta de adesão aos conselhos e tratamentos, relacionamentos dificeis, preferências por medidas alternativas não fundamentadas, exigência de racionalidade excessiva e exigências não razoáveis, para não falar dos casos de agressão ou insultos. No entanto a relação dos profissionais com os doentes é uma oportunidade única, apesar de nem sempre encarada como tal pelas duas partes. Porém, dado que o doente está numa situação de vulnerabilidade e a precisar de ajuda, cabe aos profissionais a iniciativa de dar passos na direcção certa. Portanto nem a medicina é um negócio, nem o doente uma mercadoria e a relação que criamos é mais um acordo do que um contrato. Por muito que se assista a comportamentos em contrário é essencial não perder de vista conceitos importantes. De facto, cura-se a doença e cuida-se do doente; a cura tem uma relação física, com o corpo, a biologia, a clínica e a ciência mas os cuidados são dirigidos para emoções, espírito, comportamentos sociais e a arte2. Daí que a autorreflexão seja um requisito essencial para o crescimento pessoal e todo o tempo gasto com a linguagem da medicina baseada na evidência é demasiado, dado que esta é complexa e opaca e quase sempre lhe falta poesia. Em poucas palavras dir-se-á que lhe faltam os elementos narrativos essenciais para criticar uma história, não surpreendendo que muitos médicos e estudantes percam o interesse no referido conceito e tenham uma grande dificuldade na sua aplicação prática3. De facto a medicina narrativa e a medicina baseada na evidência parecem pensadas como dois magistérios sem sobreposições, mas coloca-se a questão se será efectivamente assim. Segundo Meza e Passerman4, os domínios da medicina narrativa e os da baseada na evidência podem e devem ser integrados de modo a proporcionar cuidados aos doentes de melhor qualidade. E, por isso, assim como Snow abriu caminho para uma terceira cultura ultrapassando a lacuna existente o mesmo foi proposto para os dois tipos de medicina que vimos considerando. Na realidade, só fazendo uma partilha com os doentes, ouvindo as suas histórias e contando outras, só verdadeiramente compreendendo as suas questões e estando de posse de informações com a melhor evidência disponível é que nós podemos esperar ser profissionais, prestadores de cuidados efectivos e carinhosos.

 

  1. Athreya, B.H. Handbook of Clinical Skills. World Scientific, 2010.
  2. FRY, J. – Medicine in three societies, London; MTP Chiltern House Aylesbury Bucks, 1969.
  3. Ebell, M. H.; Foreword do livro “Integrating Narrative Medicine and Evidence –based Medicine” Meza, J. P. e Passerman D. S. Radcliffe Publishing, 2011.
  4. Meza, J. P. e Passerman D. S. “Integrating Narrative Medicine and Evidence –based, Radcliffe Publishing, 2011.

 

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