Pontos de Vista e Editoriais / Disfunções organizacionais da saúde

No mundo complexo da saúde as disfunções organizacionais têm uma importância fundamental. Numa época em que todos têm um papel a desempenhar, a mudança é mais conduzida pelos incentivos de responder aos doentes do que pelos velhos métodos de imposições hierárquicas. De resto, tal orientação não surpreende, pois poucas experiências são mais importantes, variáveis, complexas e pessoais do que a experiência de estar hospitalizado, com a natural avidez dos doentes por qualquer evidência de compaixão e de competência dos profissionais. Quanto mais sucesso tivermos mais ricas serão as nossas vidas, importando reconhecer não ser possível adiar por mais tempo estas inevitabilidades na constituição de redes actuantes de cidadãos com graus flexíveis de envolvimento, apoiadas devidamente pelos profissionais. Por outras palavras, os utentes assumem um lugar central nos cuidados de saúde e, como tal, necessitam de aptidões, ferramentas, literacia, meios de comunicação e apoio técnico. A visão tradicional do utente como recipiente passivo de um “ produto” dá lugar à visão dos utentes como co-planeadores desse “ produto”, ficando, assim, ligados à melhoria contínua global e à inovação desejada.

Nos muitos anos do nosso desempenho profissional aprendemos que muitas energias se gastam e inúmeros conflitos ocorrem por falhas evitáveis de inter-relacionamento. Há, de facto, novas achegas nas ciências da gestão e na filosofia e etnografia das experiências, com potencialidades para conduzir as unidades de saúde para os novos e excitantes caminhos, que ajudarão a modelar uma nova geração de métodos de melhoria. Esta participação activa e a inclusão social de pessoas que são utentes proporcionam um conjunto de novos tipos de pensamento, planeamento e acção, através dos quais as instituições de apoio social ficam mais sensibilizadas para os ditames das necessidades humanas.

Perante estes desafios, temos de distinguir serenamente aquilo que não podemos mudar daquilo que corajosamente pode ser melhorado mediante uma gestão comportamental sensata. Numa época de explosivo desenvolvimento científico e tecnológico, em que o conceito da medicina baseada na evidência ganhou um estatuto desmesuradamente importante, deve recordar-se que a medicina narrativa mantém a sua essencialidade, pois os seres humanos continuam ávidos de ouvir e contar histórias e usá-las para comunicar ideias complexas, emoções e experiências. As histórias ensinam-nos valores, enfatizam conexões e coerência e ajudam-nos a fortalecer o sentido comunitário das nossas vidas. Por isso, ouvir histórias dos nossos doentes é essencial na medicina narrativa, sendo aconselhável a integração desta com a medicina baseada na evidência1 para que se atinja um equilíbrio tantas vezes inconvenientemente ameaçado. O conceito da medicina baseada na evidência tem sido, por um de nós, abordado repetidamente, pelo que remetemos os leitores para esses trabalhos2. No entanto, julgamos oportuno recordar que o conceito da medicina criando evidência corresponde ao que acontece na maior parte da nossa prática clínica. Não surpreende, portanto, que só estabelecendo parcerias com os doentes, apoiados na audição das suas histórias, é que nós podemos compreender as suas inquietações e, informados pela melhor evidência disponível, esperar proporcionar cuidados de saúde eficientes, efectivos e carinhosos.

A linguagem da medicina baseada na evidência é muitas vezes complexa e opaca, e quase sempre sem poesia1, faltando-lhe, pelo menos, os elementos narrativos de uma história. Esta é a razão que justifica o facto de muitos médicos perderem o interesse por ela, revelando, mesmo, dificuldades na sua aplicação. Como diz Agustina, “é nas coisas simples e sem originalidade que reside o segredo dos sentimentos humanos”. É tempo de ter em conta os limites empíricos da racionalidade humana, da sua finitude, em comparação com as complexidades do mundo com o qual ela tem de lidar.

A própria economia, nos anos 70, estendeu o seu reino intelectual, além dos mercados, para o largo espectro do comportamento humano – família, educação e problemas urbanos.

Dado que no sector da saúde as irracionalidades e as disfunções são muitas, estamos obrigados a construir novas teorias científicas que, no dizer de alguns, não necessitam de ser perfeitas, mas apenas melhores que as alternativas. O facto de se manterem entranhados muitos comportamentos não racionais ocasiona dificuldades de mudanças, mas este é um esforço que vale a pena fazer e um desafio que é necessário ganhar. Numa altura em que a recusa da honradez e da coerência estão na moda, são necessárias mentes muito fortes para resistir à tentação de explicações superficiais.

Como sabemos, as disfunções e as irracionalidades nos sistemas de saúde são imensas. A fragmentação é uma delas e os seus inconvenientes óbvios. Basta falar na deficiente integração de cuidados nos sistemas de saúde para se concluir do longo caminho que é necessário percorrer. Mas não só. Nas próprias unidades de saúde tardam a surgir novos tipos organizacionais para que as antigas estruturas (serviços e departamentos) evoluam para centros de órgãos ou de doenças, numa perspectiva pluri e interdisciplinar indispensável. A fragmentação está também relacionada com a falta de uma verdadeira rede hospitalar, as diferentes culturas organizacionais, as assimetrias na segurança e a existência de silos nas equipas, nos departamentos e nas unidades de maior dimensão.

Falar-se em fragmentação é um outro meio para descrever falta de integração3. De facto, o proteccionismo, a insegurança, o perfeccionismo e a mentalidade de “bunker” são sintomas de fragmentação nos cuidados de saúde (mesmo autor). Acresce que estas limitações, além de elevados custos económicos, têm também um peso social incomensurável.

A polarização é também uma disfunção importante. De facto, quando indivíduos ou grupos com opiniões marcadas e opostas colidem manifesta-se um impacto negativo destes factos nos desempenhos das organizações. As próprias relações de proximidade podem perturbar a harmonia organizacional. No entanto, devemos aceitar e respeitar as diferenças, pois sempre que alguém quer impor os seus pontos de vista desperta naturais resistências.

Por isso as questões de comunicação assumem especial relevo, sendo apontadas três formas possíveis de a realizar: debate, (em que o propósito é derrotar o adversário), diálogo posicional (que se refere à tentativa de converter “o outro”) e conversação (onde espírito de partilha da informação, discernimento e experiência podem levar à colaboração). Assim, diz-se que o debate e o diálogo posicional são estilos de comunicação polarizantes, enquanto a conversação tem efeitos mais mobilizadores. Como é óbvio, o que se deve pretender é a criação de uma cultura que respeite as diferenças e se preocupe com um clima que facilite a discordância saudável e o compromisso bem assumido4.

A competição faz parte da vida e é, em muitos aspectos, saudável. Mas, em certas circunstâncias, a luta pela superioridade e a supremacia pode tornar-se destrutiva. A cooperação e uma colaboração saudável serão os melhores antídotos para neutralizar os referidos efeitos destrutivos. A cooperação é uma atitude comportamental destinada a trabalho em equipa para atingir objectivos ou propósitos comuns. Ela implica uma coordenação relacional perfeita, circunstância que, como sabemos, está longe de ser conseguida em muitas instituições de saúde e ocasiona importantes problemas organizacionais.

Num estudo sobre o poder da comunicação alguns autores (www. cacsh.org/) sugerem vários tipos de sinergias que devem melhorar a saúde das pessoas e portanto a saúde pública: melhor coordenação e acesso, melhor qualidade e custo/efectividade dos cuidados de saúde, uso da experiência clínica para identificar e avaliar problemas de saúde da comunidade, reforço da promoção da saúde e sua protecção mediante campanhas comunitárias e modelação do futuro dos sistemas de saúde, por políticas, treinos e investigação apropriados.

Sabe-se que a erosão da confiança nas organizações de saúde tem consequências negativas pois as instituições em que o público não confia prestam piores cuidados e os desperdícios são maiores.

A cultura organizacional tem de prevenir sentimentos negativos como confusão, angústia, cepticismo e resignação, centrando nos doentes e não nos profissionais a prestação dos cuidados. Reganhar a confiança não é um processo rápido e exige profunda mobilização de sentimentos e comportamentos apropriados.

A instabilidade do emprego tem também naturais repercussões negativas no funcionamento da saúde. A perda de alguns quadros e o tempo que demora a integrar e treinar outros para que funcionem harmoniosamente em equipas interprofissionais são constrangimentos operacionais bem conhecidos.

Como noutras oportunidades temos destacado, o desenvolvimento científico e tecnológico crescente conduz-nos a uma proliferação, por vezes desordenada, de novas técnicas e novos equipamentos, que obrigam a alterações estruturais e, por consequência, a uma apurada coordenação de vários tipos, pondo em destaque a importância dos relacionamentos e das afinidades. Perante estes cenários, as instituições têm de reflectir sobre o seu modo de funcionamento, acautelando aspectos como produtividade, qualidade de marca e imagem, inovação e colaboração, recursos humanos, equipamentos, gestão global e lideranças.

A mentalidade “quick-fix“ é uma disfunção encontrada frequentemente nas comunidades médicas, sendo uma técnica de resolver problemas sem ir ao fundo das questões. Em todo o mundo este tipo de mentalidade é acontecimento banal. Questões como a automedicação, drogas, alcoolismo, lipoaspiração, cirurgia plástica, dietas, sexo, jogo, branqueadores dos dentes, implantes mamários, entre outros, são exemplo de superficialidade com que se resolvem problemas de maior envergadura. Para contrariar este tipo de mentalidades, os líderes da saúde têm de usar as melhores ferramentas de liderança para diagnosticar e solucionar os temas de alinhamento e cultura das suas organizações.

O medo é uma outra disfunção que ocorre muitas vezes nas organizações de saúde. Tanto pode ser reacção instantânea a eventos presentes como apreensão quanto a futuros eventos. O medo está relacionado com comportamentos específicos de luta ou fuga e está presente diariamente nas instituições de saúde.

A morte, a apreensão pelas más notícias, a medicina defensiva, os comportamentos indevidos de doentes e profissionais são exemplos de situações que despertam medo ou lhe estão subjacentes. O medo pode erodir relacionamentos, destruir a cultura de uma organização inteira e causar muitas reacções negativas – sentido de perda, desviar de atenções, stresse, más interpretações, sensação de desamparo, preocupações excessivas e delegação nos outros da resolução dos nossos problemas. No que se refere ao medo também temos o oposto – confiança, compensação, amor. Ainda que não os possa resolver, o medo pode detectar problemas. Sendo desagradável e perigoso pode, no entanto, conduzir a respostas positivas.

Por isso, aprender a prestar-lhe atenção e controlar as nossas reacções a ele constitui uma orientação desejável.

Já alguém disse que as instituições de saúde são hipergeridas e hipolideradas (Kouzes e Posner). Embora gestão e liderança sejam conceitos diferentes, a verdade é que não se excluem mutuamente, sendo ferramentas fundamentais para o bom funcionamento das instituições.

Disfunções e irracionalidades nos sistemas de saúde são infelizmente muito frequentes e estão muitas vezes associadas. Os comportamentos de doentes e de profissionais têm uma relação muito íntima com elas, desde as escolhas aparentemente irracionais dos doentes e o comportamento incongruente dos profissionais até ao atoleiro dos longos debates em saúde. Com as novas políticas e as profundas e constantes mudanças nas exigências da área da saúde os responsáveis que têm capacidade de mando deverão atender ao poder e à origem dos nossos comportamentos 5.

É por esses líderes que muitas decisões são influenciadas, sendo tempo de ter em consideração os tais limites empíricos da racionalidade humana, da sua finitude em comparação com as complexidades do mundo com o qual ela se relaciona 6.

Nestes cenários disfuncionais, tantas vezes pejados de decisões irracionais, a coordenação relacional torna-se, então, um conceito fundamental para o bom funcionamento das organizações.

Para que a possamos valorizar maximamente é necessário identificar as barreiras para a sua implementação, as áreas carentes, construir um novo sistema de trabalho (reengenharia das organizações) com melhoria dos desempenhos, selecionar temas e opções de importância prioritária, procurar incentivos para a mudança e dispor de lideranças esclarecidas e com bases seguras.

As organizações de saúde nunca, como agora, estiveram em tão apertado escrutínio. As preocupações com os erros em saúde e conceitos a eles ligados permitem que se fale mesmo numa epidemia de erros com as suas inevitáveis consequências sobre a segurança dos doentes. Para que estes problemas possam ser devidamente atacados e os seus efeitos nefastos contornados é necessário fazer uma boa gestão da complexidade da saúde, expandir os sistemas de comunicação e informação, melhorar o treino clínico, reconhecer que os problemas da qualidade mais frequentes estão relacionados com a coordenação, corrigir a falta de integração nos sistemas de saúde, lutar contra a fragmentação do trabalho e aplicar regras utilizadas noutros sectores sociais7.Para que a coordenação relacional seja eficaz é indispensável partilhar conhecimentos e objectivos, reconhecer o poder da comunicação e o dos inter-relacionamentos e saber o valor do respeito mútuo. Acima de tudo, melhorar a coordenação relacional nos sistemas de saúde é melhorar os cuidados com os doentes. A necessidade de assimilar e integrar toda a informação respeitante aos doentes e a de reconhecer que todas as coisas estão interligadas constituindo um todo que tem de ser totalmente respeitado constituem elementos importantes para a definição da correlação relacional. Digamos, em termos simples, que ela é a coordenação do trabalho através de relacionamentos de objectivos e conhecimentos partilhados e respeito mútuo. Este desafio de coordenação coloca o doente como figura central dos cuidados de saúde. Pode, então, dizer-se que a coordenação não é apenas um processo técnico, mas é também um processo relacional. Relacionamentos e comunicação são ferramentas fundamentais do processo de coordenação relacional.

No caso dos relacionamentos importa passar de objectivos funcionais, conhecimentos especializados e falta de respeito, para objectivos e conhecimentos partilhados e respeito mútuo, dando, assim, ênfase à definição apresentada.

No que respeita à comunicação, importa que passe de infrequente, retardada, sem acuidade e autoritária para um modelo muito diferente – frequente, atempado, com acuidade e capaz de resolver problemas. Entre os processos de melhoria contínua da qualidade, a coordenação relacional ocupa um lugar proeminente. Ela reduz os custos e aumenta a qualidade e a confiança nas instituições de saúde. Ao estimular o capital social que os relacionamentos constituem, ela contribui para criar sistemas de trabalho à base de altos desempenhos.

Na realidade, focarmo-nos no tipo de desempenho das organizações para conseguir os benefícios estratégicos da diversificação, alcançando assim benefícios operacionais, é orientação que deve ser seguida. Porém a fixação no planeamento das tarefas é apenas um componente do sistema global, como veremos. Aumentar a flexibilidade das relações de trabalho é difícil porque ameaça a segurança, introduz o desconhecido e ameaça o estatuto, ainda que seja muito conveniente para processos de elevada interdependência como é o caso dos cuidados de saúde. Segundo o Instituto de Medicina, as fronteiras rígidas entre as profissões de saúde inibem a coordenação e a melhoria do desempenho das organizações8. As instituições de saúde que investem em dossiers menos extensos e melhor coordenação colhem benefícios na qualidade e na eficiência. Trata-se de um processo relacional de muita importância e susceptibilidade que não se pode limitar a medidas burocráticas.

A interdisciplinaridade nos cuidados de saúde ajuda os profissionais a perceber que as suas tarefas são diferentes mas interdependentes, o que melhora a coordenação relacional, com todas as consequências positivas que lhe reconhecemos. Como é sabido, as novas tecnologias de informação e comunicação têm sido um importante contributo para o melhor funcionamento das organizações. Esta revolução tem chegado à saúde com alguma lentidão, não obstante os elevados investimentos que mais recentemente ocorreram. É, no entanto, oportuno recordar que as referidas tecnologias devem ser encaradas como suplementos e não como substitutos de boas práticas profissionais.

Infelizmente esta regra essencial não é respeitada, verificando-se, a cada passo, uma lamentável deterioração da relação dos doentes com os profissionais.

A deficiente integração dos cuidados de saúde é uma prova de que a coordenação relacional deve ser acautelada, não só na intimidade das organizações como também entre elas. Esta dinâmica permitirá, como é fácil concluir, uma melhoria global do funcionamento dos sistemas de saúde. Os profissionais de saúde respondem com resiliência às ameaças externas, nem sempre pelas melhores razões. Para obviar a estes inconvenientes é lógico pensar que a estruturação de um bom desempenho organizacional possa melhorar, no bom sentido, a citada resiliência. Para que esta seja conseguida é necessário um processo que compreenda vários passos: 1. Identificar uma liderança para a mudança; 2. Focalizar o processo de trabalho e projetá-lo cuidadosamente; 3. Medir os resultados referentes à qualidade e à eficiência; 4. Medir a coordenação relacional e identificar os elos mais fracos; 5. Medir os principais desempenhos e identificar as lacunas; 6. Dar uma dimensão sistémica às práticas profissionais; 7. Repetir os passos 3-6. Nem todas as organizações têm como orientação estratégica a liderança como ponto de partida. Independentemente disso, é fundamental identificar líderes de múltiplas disciplinas para vários níveis organizacionais que compreendam a importância da correlação relacional para atingirem graus elevados de desempenhos nos cuidados de saúde e assim introduzir processos efectivos de mudança. O passo seguinte é escolher um processo de focalização nos cuidados de determinada população e planeá-lo com pormenor. Como se sabe, a coordenação é uma aposta para lidar com a complexidade da saúde, mas não deve esquecer-se a interdependência das múltiplas tarefas em questão7.

Uma vez concretizado este passo torna-se indispensável identificar os resultados – eficiência na utilização dos recursos (duração e custos de estadia por dia e totais, rácio de profissionais por doente), qualidade dos cuidados (satisfação dos doentes e resultados clínicos), satisfação dos profissionais com o trabalho desenvolvido. Este volume de trabalho pressupõe, naturalmente, a existência de estruturas de suporte adequadas. A coordenação relacional, apesar da sua natureza própria, pode ser medida com metodologias não muito complicadas embora trabalhosas.

O passo seguinte consiste no inventário das práticas profissionais no global dos desempenhos, de acordo com protocolos que têm sido referidos, procurando identificar possíveis lacunas. Após essa identificação as lacunas devem ultrapassar-se de um modo holístico, atendendo às suas inter-relações, de acordo com a perspectiva sistémica das organizações. As numerosas variáveis anteriormente consideradas para os desempenhos principais reforçam-se mutuamente, podendo verificar-se sinergias entre o trabalho em equipa e a medição de desempenho.

Outras sinergias entre práticas profissionais de alto nível são os investimentos em sistemas de informação que poderão apoiar a medição de desempenhos cruzados (cross functional). Também as diretrizes clínicas podem ter sinergias com a medição do desempenho das equipas, o mesmo acontecendo com as visitas aos doentes e os boundary spanners. Pode, então, concluir-se que as sinergias entre as diversas variáveis são possíveis. Trata-se de um processo de melhoria, à semelhança dos ciclos do PDCA já consagrados para questões relacionadas com a qualidade.

O aumento da flexibilidade das fronteiras das tarefas é difícil pois ameaça o sentido de segurança das pessoas, introduz o receio pelo desconhecido e ameaça o estatuto dos mais diferenciados. Por outro lado, os limites rígidos prejudicam o processo de trabalho interdependente como é o caso nas instituições de saúde. Por isso, torna-se indispensável atingir um ponto de equilíbrio que permita níveis elevados de coordenação relacional entre as várias disciplinas, que permitirão maior eficiência e melhores resultados para os doentes. As directrizes para funcionamento cruzado, que conceptualizam como as suas tarefas são distintas mas interdependentes, ajudam a partilhar objectivos e conhecimentos e assim têm impacto na coordenação relacional.

Sabe-se que a fragmentação organizacional é um impedimento sério e persistente para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde, e que muitas ferramentas de coordenação económica (mecanismos de mercado, arranjos contratuais, estruturas de governance e tecnologias de informação) não funcionam tão bem na área da saúde como noutras 9.

A gestão das afinidades nas unidades de saúde é, pois, um tema aliciante que, pela sua importância organizacional, devia merecer aos profissionais, doentes, famílias e cidadãos em geral mais atenção. Assiste-se, não obstante, ao perigoso alheamento de muitos supostos responsáveis, ora porque lhes falta cultura, literacia e conhecimento da vida e do mundo, ora porque estão inseridos em organizações mal lideradas. É, de facto, necessário reconhecer que os problemas dos doentes são muito mais abrangentes que o âmbito das organizações que os tratam. Também a gestão de relacionamento entre cargos com autoridade organizacional equivalente e a integração horizontal entre pares são competências específicas de gestão que aumentam a qualidade e a sustentabilidade dos custos nas organizações. Ainda no âmbito da gestão das afinidades nos cuidados de saúde, uma organização só é eficaz se as pessoas que nela trabalharem puderem ser substituídas em qualquer altura por outras com credenciais comparáveis. Sabe-se, também, que a confiança organizacional e interpessoal são medições dos desempenhos mais efectivos de que a grande satisfação dos “ clientes” 10.

A gestão das afinidades está, pois, muito relacionada com teorias organizacionais (as organizações sofrem por se tornarem “arranha-céus” mais do que pirâmides), defendendo-se que a organização seja caracterizada pelo princípio da continuidade e da replicabilidade e as funções e os processos sejam criados para sustentar a organização ao longo do tempo, enquanto as pessoas vão variando. No entanto, reconhece-se que os centros de excelência construídos apenas na base de afinidades pessoais são difíceis de replicar ou transferir para outros enquadramentos e têm continuidade limitada, o que faz supor que as afinidades em questão foram construídas indevidamente, em bases pouco seguras. Para que elas sejam consistentes é necessário identificar padrões de disfunção (conflitualidade) e possuir competências técnicas e expectativas recíprocas 10.

Nas organizações de saúde há riscos, complexidade e incertezas, pelo que, para que haja cooperação sem interferência de uma terceira parte, a organização deve construir um modelo de confiança.

Como indicadores de confiança disfuncional podem apontar-se os interesses económicos ilegítimos dos profissionais, más práticas, questões como a gestão de riscos, absentismo e non compliance. Sabe-se, também, que doentes e médicos vivem e interagem numa cultura de angústia, culpa, delito, medo, frustração e disfunção em tudo o que se relaciona com erros.

As escolhas racionais são sempre mais fiáveis de que as alternativas intuitivas (os seres humanos devem tentar encarar a incerteza assumindo decisões que façam sentido). A necessidade de uma escolha racional pressupõe confiança dos doentes nos médicos e médicos confiando uns nos outros e no sistema de gestão em geral.

Os economistas comportamentais, já referidos anteriormente, vêm padrões de irracionalidade mais do que maximização da utilidade esperada nas tomadas de decisões a todos os níveis devido à arrogância humana e à falta de preparação nas teorias da probabilidade dos decisores 11.

Atendendo à enorme importância dos conhecimentos organizacionais em saúde (os outros conhecimentos são científicos e experienciais) fala-se muito na reengenharia das organizações. Ela passa pela simplificação, investimentos e novas tecnologias, ampliação das tarefas, horizontalização das hierarquias, encurtamento das cadeias de comando e planeamento, organização, controlo, motivação e coordenação (Landau).

Relacionados com os conhecimentos e as teorias organizacionais estão factores humanos. Eles estão implicados nas interacções entre um doente ou uma pessoa e os equipamentos médicos, cuidados primários e especialistas, pessoal hospitalar e outros ligados à saúde. Esta interacção comportamental é uma causa importante de erros (errar é humano) e o recurso ao senso comum inúmeras vezes resolve os problemas, sendo necessário fazer investigações, com factos baseados na evidência e técnicas apropriadas para prevenir os erros 12. Nestas questões comportamentais não são apenas os médicos que estão em causa, ainda que se reconheça que eles estão sobrecarregados de trabalho, confundidos e subaproveitados.

 

Bibliografia

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