Pontos de Vista e Editoriais / Palavras reconfortantes

Infelizmente a nossa profissão tem-se tornado crescentemente surda aos apelos do coração. E a realidade é que o corpo humano reage muitas vezes de modo imprevisível, mesmo quando os nossos desempenhos são correctos e até baseados nas melhores evidências.

Quando a relação dos profissionais com os doentes se rompe, impõe-se que haja explicações autênticas e estas são as que são ditadas pelos sentimentos e não as que são essencialmente técnicas. As causas da ruptura acima referida estão relacionadas muito com o que os doentes sentem: que os médicos os abandonaram, ou deixaram de se preocupar com eles não lhes prestando a devida atenção e/ou não perceberam as perspectivas dos doentes ou famílias.

As qualidades essenciais para se ter sucesso em medicina, e portanto poder ser considerado um bom profissional, passa por vários sectores em que o denominador comum está relacionado com o comportamento e a obediência a códigos éticos e deontológicos1.

Assim, deve evitar-se que uma cultura de competição se sobreponha a uma cultura de cooperação, sendo necessário explorar as potencialidades do trabalho em equipa e das aptidões interpessoais. O respeito por todos e lideranças que privilegiem o trabalho em conjunto e os ambientes de elevada confiança e transparência, evitam o comando e permitem o controlo de hierarquias excessivas que impeçam a capacidade para resolver problemas. O perfeccionismo excessivo, por seu turno, conduz mais à punição do que à educação, sendo necessário evitar os males que possa causar. Por último, e uma vez que o acto médico é também um acto social, aconselha-se a abertura às artes e às humanidades sempre tendo em conta os inconvenientes de uma literacia social forçada.

O conceito de profissionalismo engloba um conjunto de qualidades que se opõem a definições e medições. E sendo assim, sem perder de vista a importância crescente das avaliações qualitativas, talvez seja aconselhável não perder tempo e energias com uma definição consensual, salientando-se, no entanto, a importância de identificar um profissionalismo adequado. Para alguns o profissionalismo é simplesmente confluência de compromisso, caminho e competência, um trio de comportamentos que abraçam a ideia de uma liderança de bases seguras.

Por isso, actuar de modo profissional significa criar condições para se ser encarado como humanos, falíveis e merecedores de perdão em casos de erros cometidos desde que não sejam negligentes nem violadores das boas regras. A objectividade que a competência profissional exige não é incompatível, pelo contrário, com o compromisso e o caminho que os profissionais de saúde devem mostrar. E isso aconselha a que a medicina dê às ciências humans e sociais a atenção que elas merecem, pois de outro modo criam-se barreiras entre os profissionais e o público.

Vivemos uma época de enorme desenvolvimento técnico e científico que nos permite conhecer muito melhor o corpo humano e os seus achaques mas, infelizmente, parecemos crescentemente afastados do humanismo e das reais necessidades dos nossos doentes. As dificuldades espreitam por todos os lados, sabendo-se que, por vezes, o bem-intencionado destacamento emocional dos profissionais é encarado pelos doentes como frieza ou falta de carinho, precisamente no momento em que estão mais carentes, sendo um caminho estreito onde só os mais bem formados se movimentam adequadamente. Nestes enquadramentos sensíveis e susceptíveis a afetividade ganha naturalmente grande importância. Sem deixarem de assumir responsabilidade pelos seus actos, os profissionais devem mostrar empatia e cuidado com os sentimentos e angústia dos outros. Neste delicado interelacionamento não há lugar para arrogância, mas humildade, expressando receios pelo que aconteceu, e afastando o espectro das prescrições de consciência de culpa. Só assim se podem salvar ou reparar relacionamentos afectados.

Na realidade um dos sectores da medicina que actualmente está em foco e em permanente escrutínio relaciona-se com os problemas dos erros e os da segurança dos doentes. Nestas situações o exercício da apologia deve ser iniciado o mais precocemente possível, mas sem pressas. Mesmo quando o médico tem estabelecida uma boa relação com o doente, um pedido de desculpas mal apresentado pode afectar a relação. Como é óbvio, o exercício do consentimento informado correcto facilita o desenrolar dos acontecimentos e permite uma resposta tranquila e sensata, mas não defensiva. No diálogo que é necessário manter convém identificar as causas da angústia dos doentes e /ou dos seus familiares, não fugir às questões e ser honesto. Os doentes rapidamente percebem quando estão a ser ludibriados pelo que a transparência é fundamental, demonstrando honestidade, abertura e um desejo de partilhar a informação. A perspectiva do doente quanto à transparência passa por saber o que aconteceu e porquê, além do desejo de ser esclarecido sobre os eventuais prejuízos para a sua saúde e o que está a ser feito para atempadamente resolver o problema. São ainda preocupações próprias saber quem suportará os custos, e o que está a ser feito para proteger outros doentes de erros semelhantes.

Os doentes têm uma percepção quase imediata da competência dos profissionais, o que é importante, pois esta interacção inicial dá o tom para o relacionamento futuro. A sinceridade é uma das qualidades que o profissional deve possuir em grau elevado. Saber escutar e saber comunicar com uma autenticidade insuspeita e uma clareza mobilizadora tornam tudo mais fácil. Mesmo assim deve estar-se atento e reconhecer os relacionamentos difíceis, tantas vezes precipitados por interrupções inconvenientes2.

Os médicos confrontam-se muitas vezes com incerteza, predominando os conhecimentos tácitos (e não explícitos), iteractivos (e não sequenciais) e os problemas mal estruturados (e não bem estruturados) sendo fácil identificarem-se irracionalidades nos sistemas de saúde, e frequentes culturas disfuncionais. Por tudo isto se diz que a saúde requer mudanças permanentes, mesmo que se saiba que muitas delas conduzem frequentemente a piores situações. Neste emaranhado de dificuldades a existência de uma comunicação eficaz é uma exigência normalmente reconhecida pelos mais responsáveis. O acrónimo TRACK (Transparency, Respect, Accountability, Continuity, Kindness) dá o mote destas exigências. Efectivamente a melhoria da comunicação em todos os sectores da saúde é um objectivo que deve ser conseguido, para o que se torna indispensável alterações culturais e aumento da literacia. Nesta área tão sensível a comunicação é mais sobre sentimentos do que palavras, mais acerca das coisas do “coração” do que dos métodos. Exortar o amor pela verdade e pela compaixão é certamente muito útil, mas não basta; talvez seja mais importante o modo como se diz e não tanto como o que se diz.

Para tratar estes assuntos nada melhor do que experiências narrativas, intervenções pedagógicas e investigações e, por isso, importa abordar esta temática, não com considerações teóricas abstractas, mas com factos concretos vividos por todos os envolvidos.

Na questão dos erros em saúde há um elevado número de factores a que importa dar o devido valor. Os mesmos erros são encarados de modo diverso pelos profissionais, os doentes e as famílias, existem questões não resolvidas de taxonomia, a segurança dos doentes é uma prioridade dos sistemas de saúde que, não obstante, nem sempre é acautelada, a comunicação exibe lacunas que importa reparar e as acções de formação ou são escassas ou nem sempre são adequadas. Torna-se, de facto, fundamental uma aprendizagem baseada na prática que tenha como valores relacionais, empatia, compaixão, narrativas, estabelecimento de prioridades e aptidões para ver os erros pelos olhos dos outros.

Estes enquadramentos conduzem-nos à importância da comunicação mediante a aquisição de competências adequadas. Como se disse, os aspectos dos relacionamentos que reclamam atenção especial estão abrangidos pelo acrónimo TRACK.

Apesar da utilidade destas orientações a verdade é que não há duas situações iguais, pelo que a capacidade para conduzir cuidadosa e eficazmente estas conversações permanece como uma arte, com alguns indivíduos mais dotados do que outros. Acresce que não há regras ou princípios que possam sempre captar todas as “ nuances” ou subtilezas que rodeiam estas temáticas.

Desde a transição dos séculos XX para XXI que continuam a manifestar-se alterações substanciais da relação dos médicos com os doentes. Mesmo assim a convicção de que aqueles com são perfeitos e o seu poder ainda perdura, não impede que se assista a uma crescente abertura nas organizações de saúde acerca da aprendizagem com os erros, secundarizando a tendência para a culpabilização. Há uns anos atrás a maior parte dos clínicos era treinada para ser excessivamente cautelosa quando comunicava com os doentes acerca dos erros, pois o envolvimento neles podia ter um efeito devastador nas suas carreiras. O que os doentes e as famílias exigem é que haja uma comunicação total e honesta sempre que os resultados obtidos não são os desejados. Em muitos casos estas pretensões relacionam-se mesmo com pequenos erros ou quase erros, sabendo-se que o silêncio ou a evasão aumenta o stresse dos doentes e o seu distanciamento. O que na realidade os doentes desejam é saber o que acontece e porquê, o que está a ser feito para prevenir futuras recorrências e serem questionados sobre as suas diversas necessidades. Por isso, pode dizer-se que os benefícios da comunicação dos erros são imensas – melhoria da segurança dos doentes e do seu stresse, redução dos custos, sofrimento e frustrações, facilitação das conversas e diminuição da exposição a processos de litigância. Para que tudo isto se processe de modo adequado são necessárias orientações práticas relativas a diversos aspectos: clínicos atentos às necessidades dos doentes, modificações atempadas, comunicações transparentes, informações detalhadas, regras elementares para as conversações, atenção à literacia dos doentes.

Com a experiência destes difíceis contextos há lições que vão sendo aprendidas: inexistência de soluções únicas, possibilidades de melhorias, dilemas éticos, necessidade de discussão e reflexão, inconveniência de abstrações racionais e gestão da complexidade dos desafios que está em jogo. Mesmo reconhecendo a existência de barreiras clínicas e institucionais ao desenrolar destes acontecimentos após os erros, pode dizer-se que nestes últimos anos se têm registado alguns progressos, esperando-se que com orientações certas o panorama possa melhorar ainda mais a médio prazo.

 

Bibliografia

  1. Woods, M. S. Healing Words. The power of apology in medicine. Doctors in Touch, 2004.
  2. Truog, R. D. et al.  Talking with Patients and Families about Medical Error. The Johns Hopkins University Press, 2011.

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