Pontos de Vista e Editoriais / No rescaldo de um congresso organizado pela APASD

Sobre a importância dos desempenhos e das emoções positivas por eles despertados.

O desenvolvimento das tecnologias de informação e de comunicação tem provocado alterações de sentido contrário na prestação de cuidados de saúde. Com aquelas que são de implicação mais positiva estão relacionadas as que provocam um melhor e mais rápido acesso aos novos conhecimentos que vão sendo gerados pela comunidade científica, o que significa que os investimentos em congressos e outros tipos de reuniões necessitam de ser repensados. Mas aqueles que se focam no diálogo profícuo em temas multi e interdisciplinares mantêm a sua razão de ser e são bem-sucedidos. O terceiro congresso da APASD, ao dedicar-se à importante questão das autonomias diminuídas, juntou pessoas de formação e saberes diversos, mas todos com um denominador comum – o aumento da empatia com os doentes e a defesa dos seus interesses. Nele ficou bem patente que os profissionais de saúde que pretendam ter níveis excelentes de desempenhos necessitam de estar muito bem preparados em áreas como o profissionalismo, a humanização e a bioética. Na realidade ao trabalharem em contexto de grande vulnerabilidade precisam de encontrar o sentido da importância da sua acção (meaning) e as emoções relacionados com o prazer, sucesso e satisfação dela resultantes (joy). A esta ciclópica e exigente tarefa os profissionais devem entregar-se com profundidade e entusiasmo, verificando-se, no entanto, que ou não estão devidamente preparados, ou os enquadramentos em que se movimentam deterioram as condições ideais para desempenhos correctos.

Quando em 2008, Berwick e colaboradores criaram o conceito de “ Triple aim ”queriam referir-se à melhoria da qualidade individual das unidades de saúde, à melhoria da saúde das populações e à redução dos custos per capita daqueles cuidados. Com isto pretendiam reformular a qualidade e a organização dos sistemas de saúde em USA, sem prejuízo dessa proposta poder ser replicada noutros países. Com é óbvio, para que estes objectivos possam ser atingidos necessitamos de organizações efectivas e com a força produtiva garantida. Como o triple aim não reconhecia explicitamente o papel desta força, alguns autores (Rishi Sikka et all, 2015) propuseram um outro objectivo: melhorar a experiência da prestação de cuidados. Para eles o sentido da importância do trabalho diário bem feito (meaning) e a sensação de sucesso e satisfação que resultem do trabalho produtivo (joy) são condições indispensáveis para o êxito. No entanto, como é sabido, estes pressupostos por razões várias, frequentemente, não são satisfeitos. As ameaças de danos físicos e psicológicos, cada vez mais habituais nos locais de trabalho dos profissionais de saúde (bullying, intimidações, agressões, falta de respeito, pressão para produzir cada vez mais, escasso planeamento e tarefas supérfluas) criam contextos disfuncionais muito perigosos. Na realidade cada trabalhador deve ser tratado com dignidade e respeito sempre por todos, necessita de dispor das coisas necessárias para trabalhar digna e proficuamente e aspira a ser reconhecido (e até agradecido) pelo que faz. Daí que a noção de quadruplo objectivo (quadruple aim) tenha de ser medida numa dessas áreas fundamentais: compromisso e segurança da força de trabalho. Como é óbvio, a contemplação deste quarto objectivo pode constituir uma recompensa muito grande e ser um motivo para desempenhos profissionais de elevada qualidade.

O interesse fundamental das iniciativas científicas e biomédicas é beneficiar os doentes e a sociedade. No entanto, estes interesses coincidem com outros de importância menos relevantes, como sejam os financeiros e /ou afins destes. Neste enquadramento de complexidade e diversidade em que a inovação tarda e as mudanças não acontecem atempadamente emergem, naturalmente conflitos de interesses a que urge pôr cobro. Talvez seja mesmo mais aconselhável falar em confluência de interesses e não em conflitos por estes terem um sentido pejorativo (Coppola Fitzgerald,2015).

A confluência de interesses representa um ecossistema complexo que requer o desenvolvimento de iniciativas que facilitem o inter-relacionamento e não prejudiquem a inovação, pelo que também, em nossa opinião, deve preferir-se confluência a conflito quando se discutem estas matérias. Os profissionais de saúde estão, pois, enquadrados em cenários de grande exigência técnica, científica e ética que deles exigem muitas competências. Para além destes requisitos, para os quais é indispensável uma educação de base que nem todas possuem, os profissionais vêem os seus desempenhos dificultados por carências e danos físicos e psicológicos que os obrigam a trabalhos em ambientes de risco. Para que eles possam cumprir as suas susceptíveis e exigentes obrigações necessitam de sentir que os seus bons propósitos, a importância da sua acção e as emoções positivas por esta desencadeada estão garantidos. Ora isso, como se sabe, não acontece num número, infelizmente grande, de casos. Portanto os especialistas doutras áreas que tantas vezes se pronunciam injustamente e até com desconhecimento destas realidades, necessitam de ponderar as críticas e os seus juízos, sem que isso evite o reconhecimento do importante contributo que podem dar para que o trabalho em equipa funcione harmoniosamente.

Por isso se diz que nas organizações as pessoas são o que mais importa, mas os cenários em que elas se enquadram têm uma enorme influência nos seus desempenhos. Sabe-se por exemplo, que muitas instituições de saúde se tornam de risco elevado por serem geridas com modelos organizacionais rígidos e fortemente hierarquizados não surpreendendo que haja falta de respeito e transparência e o funcionamento das equipas careça de ser devidamente acautelado. As consequências negativas são naturais – cultura de medo e intimidação, diminuição do brio profissional, problemas éticos, perturbações da aprendizagem e destruição da importância das acções e das emoções positivas que elas despertam. Na verdade muitos profissionais têm infelizmente muitas histórias destas para contar, mas acontece frequentemente que elas não chegam ao conhecimento dos líderes. Também nesta área a aprendizagem tem lugar de relevo pois ela ajuda a contornar as limitações acima referidos.

De facto ensinar os profissionais a prestar cuidados de saúde de qualidade é uma aposta certa com profundas implicações positivas. Em climas de desrespeito, humilhação, bloqueios de comunicação e distracções a segurança fica afectada e a aprendizagem com os erros inconsequente. Por tudo isto os profissionais de saúde devem ter uma consciência perfeita das coisas que não estão bem, denunciando as condições de trabalho que lhe são proporcionadas e as exigências desmedidas sem que os recursos indispensáveis estejam presentes. Como é óbvio, o preço disto é enorme o que agrava os custos que não param de aumentar. Sabendo-se que há estreita ligação entre a segurança dos grupos e a segurança dos doentes, verifica-se que só em pequena percentagem é que as questões da qualidade e as da segurança, são especialmente focadas (Joy, meaning, and workforce safety 2012).

Esta realidade nem sempre está presente no espírito de outros saberes que lidam de um modo mais longínquo com os doentes e que insistentemente apontam comportamentos disruptivos dos profissionais de saúde. Mas não nos iludamos. Há críticas muito injustas e até não fundamentadas mas, infelizmente, no quotidiano das instituições de saúde há também muitos casos em que os seus desempenhos deixam muito a desejar e necessitam de ser melhorados.

Para isso é necessário fazer da cultura de segurança uma prioridade e promover um diálogo franco e aberto entre todos, dando segurança psicológica e constante intolerância aos actos inseguros. (Through the Eyes of the Workforce: Creating Joy, Meaning, and Safer Health Care). Estes autores em magnífica síntese dizem-nos: “Workplace preconditions of respect and safety, in which the well-being of every person is a priority, create the conditions for the workforce to habitually pursue excellence. Meaningfully engaged members of the workforce deliver more effective and safer care, are more satisfied, are less likely to experience burnout, and are less likely to leave the organization or the profession.They are more likely to go beyond the call of duty, consistently exhibit citizenship behaviors, and be patient-centered, leading to greater patient satisfaction. The opposite is more likely when the workforce is unable to derive meaning from their work and seek meaning away from the workplace. Workplace conditions, physical and psychological, are integral to achieving the cultural change for patient safety, which includes transparency, integration, patient engagement, and learning.”

Para que as organizações de saúde tenham sucesso é necessário que adoptem modelos de aprendizagem viradas para valores como humanização, profissionalismo e transparência com a clara intenção de os integrarem no dia-a-dia das suas actividades. Como conclusão dir-se-á que as coisas que as organizações devem fazer exigem uma cultura que contemple todos os princípios atrás anunciados, lembrando que se as pessoas são muito importantes, os enquadramentos organizacionais em que elas se movimentam não são menos. Por aqui passa, também, a importância do contributo dos doentes, especialmente quando falam livre e claramente. Este clima “speaking up” tem fronteiras conceptuais, dimensionalidade, antecedentes e outcomes, daqui se abrindo uma porta para a medicina narrativa. Efectivamente os elementos narrativos que descrevem as falhas em cuidados que são prestados aos doentes apoiam-se muito no discernimento dos profissionais que estão na linha da frente. Compreensivelmente estes cálculos são geralmente factuais, clínicos e técnicos nem sempre contemplando as emoções e as sensações, tantas vezes dramáticas para os doentes e famílias. Por isso as histórias que os doentes e as famílias contam, preenchem estas lacunas e constituem até um bom contraponto para os exageros fundamentalistas da medicina baseada na evidência.

Na realidade, valores como abandono, desrespeito, incapacidade para escutar, secretismo, consequências psicológicas e financeiras, desejo de abertura e transparência estão em falta, apelando à necessidade de sinceridade em processos de divulgação dos incidentes (Donaldson, 2015). Apesar, de tudo isto tem de haver prudência na valorização dos relatos dos doentes e famílias, algumas vezes dominadas por emoções que lhes alteram o sentido e são apenas manifestações de tristeza e pesar pelos acontecimentos e carecem de objectividade imprescindível. Segundo aquele autor os danos aparecem habitualmente por ondas: primeiro fisicamente, a seguir psicológica e emocionalmente e no fim com a inquietação própria de eventos nefastos. Quando as organizações de saúde não dão resposta adequada entra-se numa espiral de danos que agravam as coisas. Por isso a notificação de incidentes adversos relativos à segurança dos doentes devem ter cinco propósitos (Donaldson, 2014): accountability, resposta aos doentes e famílias, alertas para comunicações, barómetro de risco nas organizações e apoio para aprendizagem e melhorias. A aprendizagem com os doentes e as famílias constituem, pois, um elemento muito positivo para a prevenção de eventos adversos futuros e deve ser uma fonte de transparência e efectividade.

Quando no já referido congresso da APASD recentemente realizado surgiu uma discussão multi e interdisciplinar entre a audiência reforçou-se a ideia de ser necessário colocarem-se todos do mesmo lado da barricada, que é o de segurança dos doentes e do imperativo da sua melhoria contínua. Por isso temos programadas iniciativas formativas no Hospital da Universidade Fernando Pessoa para deste modo acentuar as suas potencialidades e demonstrar que quando se escrevem textos ou realizam congressos tem de se ter um olhar elevado para os direitos e os interesses dos doentes.

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