Publicações e Artigos / INTELIGÊNCIAS CONTAMINADAS (… “ser humano morreu”… )

 

Precisamos de inteligências que não se deixem avassalar pelos cientismos tecnológicos e que mantenham uma total disponibilidade para pensar os vários ângulos das ciências humanas

(sobretudo as ciências médicas…)

evitando que laboratórios e botões tomem conta da cidadela e “cientificamente” transformem os seres humanos em esqueletos informáticos.

As investigações medico-científicas trouxeram-nos um fabuloso acervo de conhecimentos e benefícios. Alteraram culturas, dinamizaram civilizações, encantaram futuros.

Mas também limitaram o que sentimos e o que mentalmente organizamos, induzindo biologismos totalizáveis e subjectividades descartáveis. Frequentemente tal desencadeiam, mesmo sem referências abertas, quando supõem os seres humanos a funcionar como aqueles robots apalhaçados que na Web Summit tanto êxito obtiveram.

Nada reconhecendo de intrinsecamente pessoal, matematizando, tecnologizando, materializando, na atitude primária de quem julga através de imagens e pensa através de algoritmos, tais cientismos contaminaram práticas e conceptualizações

(todos os robots gozam de perfeita Saúde…

se as articulações enferrujam, eficazes almotolias de imediato as lubrificam…)

esquecidos das  particularidades e das complexidades de cada um.

Cada H. Sapiens funciona (sempre) segundo a sua história, a sua memória e os seus sentimentos. Inscreve no corpo as respostas do seu percurso.

Ele é único, na sua interioridade. Jamais funciona apenas no que os laboratórios revelam, mesmo em quânticos detalhes. Menos ainda em tecnicidades ou circuitos preformados, apesar dos aplausos duma certa (in)cultura que em tais planetas exalta uma  Medicina empobrecida.

Inteligência é a capacidade de avaliar pensamentos interpretativos em conjuntos não bloqueados.

Promove escolhas, busca o desconhecido (misteriosidade), mobiliza o melhor que somos. Faz-nos perceber que o azul da água faz parte da água, mas é susceptível de contaminação nas prolongadas ausências do concretismo.

Pode gerar nichos tão cientificamente informados que estupidifica a saúde/doença, o bem estar/mal estar, a dor/tratamento, numa atitude completamente desenquadrada de quem sofre e nos procura

(a inteligência pura, inteiramente livre, não existe…  

mas a clínica impõe um certo grau de pureza sobre as particularidades de cada  um…)

prometendo evidências em números, dados laboratoriais e “papers” epocais.

Tal deriva a si própria se esgota, porque desfoca o que somos e  a espécie a que pertencemos. Numa imaginação de botões em vez de pessoas e numa propagação de sistemas em vez de relações, propõe caminhos onde o acto médico, por mais necessitado de informação que seja, jamais poderá sentar-se

(há inúmeras práticas  contaminadas nos motivos, nos alcances, nos fins…

há práticas onde papeis de música passam por musicalidade, ou, pior ainda,  onde se nega a existência da própria musicalidade…

há práticas que transformam  mecanismos fóbicos em comportamentos   de aparência médica…)

sendo urgente descontaminar a “inteligência da ciência médica” no ensino, na profissão, nas instituições, na comunicação social.

É urgente respeitar o doente e a relação que com ele estabelecemos, antes que alguém… todos… nos digam:

Na Medicina… o ser humano morreu.

 

PORTO

Novembro 2017   

                                                   Jaime Milheiro

(Psicanalista Ensaísta)

 

 

 

Pontos de Vista e Editoriais / Pontos de vista e trabalhos publicados

A publicação de pontos de vista e trabalhos mais extensos na área da saúde constitui uma iniciativa onde nem sempre está facilitado o acesso a eles pelos mais directamente interessados. Acresce que as exigências nem sempre transparentes dos corpos redactoriais priva o público de tomar conhecimento de numerosos e relevantes contributos da ciência pragmática, conforme é bem sabido no sector da saúde.
Finalmente alertamos os nossos leitores para a possibilidade de manter connosco diálogos interactivos através do nosso site.

Publicações e Artigos / Conceitos Emergentes em Saúde

CONCEITOS EMERGENTES EM SAÚDE

 

Manuel Cardoso de Oliveira1, Carla Sílvia Fernandes2, Ana Fonseca 3

1Professor Catedrático, Universidade Fernando Pessoa

2Professora Auxiliar, Universidade Fernando Pessoa

3Professora Associada, Universidade Fernando Pessoa

A medicina moderna terá nascido nos últimos anos do século XVIII. Após um longo período de absentismo, o sofrimento humano ganhou estatuto e a relação entre o visível e o invisível, necessária a todo o conhecimento concreto, mudou a sua estrutura, revelando através da contemplação e da linguagem o que anteriormente tinha estado abaixo e para além dos seus domínios.

Deste modo se processou uma mutação essencial no conhecimento médico. Pela primeira vez este assumiu uma precisão que tinha formalmente pertencido à matemática. O corpo tornou-se representável e as doenças objecto de novas regras classificativas. Por seu turno, os médicos começaram a descrever fenómenos que tinham permanecido ocultos. E assim chegámos à idade da clínica que a medicina tardou em encontrar, como sabemos. Antes de atingir tonalidades sociais, o relacionamento instintivo e sensível processava-se de indivíduo para indivíduo. Entretanto surgiu a necessidade do ensino com recurso à prática, chamando-se a atenção para a importância da decência, da privacidade, da sensibilidade e da gentileza para com os desafortunados doentes, aspetos infelizmente nem sempre acautelados.

Mas nos últimos anos do século XVIII a clínica registou uma reestruturação profunda e radical: destacada do contexto teórico em que tinha nascido, iniciou uma aplicação não confinada aos conhecimentos pré-existentes e estendeu-se para o campo da experiência médica global. Assim ganhou novos poderes, criou a necessidade de investigação e começou a preparar terreno para o nascimento da medicina científica. É o período em que conceitos como illness e disease surgem. É um tempo em que, pela primeira vez após milhares de anos, os médicos, livres finalmente de teorias e quimeras, concordam em abordar o objecto da sua experiência com a pureza de uma contemplação sem preconceitos. Trata-se de uma reorganização da doença em novos moldes.

Para que a experiência se tornasse possível como uma forma de conhecimento foi necessária uma reorganização dos hospitais, uma nova definição do estatuto do doente na sociedade, o estabelecimento de uma certa relação entre a experiência pública e experiência médica e entreajuda e conhecimento. Iniciou-se, então, um absolutamente novo discurso científico e o método anátomo-clínico começou a desenvolver-se.

A medicina científica ganhou estatuto no início do século XX, mas só teve ampla visibilidade a partir dos anos 50 desse século. Durante estes longos anos, apesar de ter inscrita no seu património genético a evolução constante, esteve sempre ausente, com raras exceções, às questões da qualidade clínica, da segurança dos doentes e da centralidade destes nos cuidados de saúde.

Quando nos anos setenta do século XX se começou a falar na necessidade de acreditar as instituições de saúde e certificar e até recertificar serviços e profissionais, estes processos tinham uma pesada carga burocrática e não correspondiam às necessidades de transparência exigidas. A transição do século XX para o seguinte constituiu um marco histórico universalmente reconhecido com o aparecimento de dois livros fundamentais do Instituto de Medicina norte-americano (incorporado recentemente como uma unidade da National Academies of Sciences, Engineering and Medicine):To Err is Human: Building a Safer Health System”(1) e “Crossing the Quality Chasm(2) que marcaram, de facto, uma nova era, tendo originado alguns dos novos paradigmas da medicina. E dizemos novos porque outros, para além das teorias e das quimeras que substituíram, foram sempre ultrapassados neste novo período, exuberante e de largos horizontes, que actualmente mais parece uma utopia possível.

A qualidade clínica veio colocar ordem em preocupações muito focadas na gestão financeira da saúde e nas cargas excessivamente burocráticas dos processos de acreditação. Não foi, seguramente, por mero acaso que estes começaram a dar a devida atenção às questões da qualidade clínica e da gestão dos cuidados, esta última especialmente a partir dos anos 70 do século XX (3). Há muitas definições de qualidade clínica, o que constitui uma dificuldade permanente problemas e testemunha uma dificuldade perante certos conceitos. Por isso, mais do que adoptar uma definição, falaremos dos seus atributos que, como se sabe, são muitos. Entre todos tem especial novidade a centralidade dos doentes, que passa por ser sensível às suas preferências e outcomes a elas ligados dos cuidados de saúde, o que lhes confere um estatuto que, durante séculos, após o juramento de Hipócrates, esteve em grande parte adormecido.

Em 1996 Sackett definiu a Medicina Baseada na Evidência (MBE) como “the conscientious, judicious and explicit, use of current best evidence in making decisions about the care of individual patient.” A sua prática significa integrar a competência clínica individual com a melhor evidência clínica disponível a partir da investigação sistemática. Mas na opinião de Trisha Greenhalgh (4), esta não é bem uma definição de MBE como um movimento retórico inteligente para colocarmos este novo paradigma no terreno. E, como anteriormente destacámos (5), Anna Donald e aquela autora propuseram uma outra definição, “ o uso de estimativas matemáticas de probabilidade (de benefício ou do risco de prejudicar) derivadas de investigação de alta qualidade nas amostras populacionais, para informar a tomada de decisões clínicas.”

Não podemos estar mais d acordo com a opinião destas autoras acerca de novos modelos de pensamento relativamente à evidência, mas também a tudo que se relacione com a prestação de cuidados de saúde (Pessoas, organizações, tecnologias e tudo o que possa estar implicado nesta área tão complexa e suscetível).

A implementação da evidência não é uma ciência exata e nunca pode ser assumida com formulações algorítmicas. Devido a todos os fatores que possam perturbar ou ajudar a referida implementação exigem-se regaras básicas, apreciação contextual, instintos e talvez um afortunado alinhamento de circunstâncias. Além disto, é indispensável promover o interesse nas ciências sociais e humanidades como bases intelectuais do conceito moderno de evidência (Trisha Greenhalgh (4)).

Os sistemas de apoio às decisões clínicas estão na ordem do dia e constituem, também, um novo paradigma. Beneficiando da MBE e de outros paradigmas, deve salientar-se a necessidade de não fazer juízos precipitados no que se refere à aplicação individual dos ensinamentos colhidos em amostras populacionais. No entanto, deve reconhecer-se que a MBE teve sucesso ao ajudar a criar novos caminhos para sintetizar e sumariar os conhecimentos. Os médicos cientistas da segunda metade do século XX, mediante estruturas científicas formais e métodos estatísticos robustos, aplicaram o método hipotético-dedutivo (inicialmente mal acolhido). Como qualquer moda, a MBE criou raízes perante práticas clínicas sem fundamentação científica e reforçou o seu estatuto. Conseguiu, mesmo, uma hegemonia intelectual a nosso ver injustificada, e o tempo parece tardar em colocar as coisas num plano de equilíbrio necessário. Ao reconfigurar as suas imposições às publicações, a MBE alterou os respectivos padrões, assistindo-se a exigências que, por desmedidas e impertinentes, só têm servido para adulterar as regras de ponderação sensata que todos devemos defender. A hierarquização das evidências na MBE tem óbvias limitações. Na realidade, pensar-se que a prática da medicina, apesar da sua qualidade, está no limite inferior da escala da evidência é realidade que necessita da ser combatida por vários e muito consistentes motivos. Os conhecimentos experienciais têm, efectivamente, uma enorme importância na prática clínica diária. Nesta medicina, sob o ponto de vista da ciência de diagnóstico, podem distinguir-se três modalidades. A medicina intuitiva, quando os sintomas são vagos ou inespecíficos, que exige do clínico uma maior experiência e bom senso, ou uma medicina precisa, que permite um diagnóstico objectivo porque se conhecem as causas e o tratamento é previsivelmente eficaz. A medicina empírica ocupa uma posição intermédia, nela cabendo situações em que os sintomas e as manifestações da doença se associam de forma consistente e os resultados dos tratamentos são avaliados em termos probabilísticos6. Esta medicina empírica é talvez a que mais vezes encontramos na clínica e a que se tem tentado abordar usando esquemas de diagnóstico que colapsam quando os médicos começam a pensar fora de esquadrias lógicas.

Ou seja, na sua prática, os “médicos raramente se baseiam em teorias de decisão de fundamento estatístico, que não são mais que modelos de um raciocínio idealizado, ele próprio envolvido num manto de incerteza(6). Ora a MBE surgiu para tentar pôr alguma ordem nestes enquadramentos mas, ao estabelecer uma hierarquia de validade que tem como gold standard os estudos controlados e randomizados, criou constrangimentos que importa denunciar. Efetivamente os nossos conhecimentos são científicos, organizacionais ou experienciais (3). Por outro lado, podem ser tácitos ou explícitos, sabendo-se que na nossa prática clínica diária continuam a predominar os conhecimentos tácitos, com a preocupação natural de os tornar explícitos sempre que possível. Na mesma ordem de ideias, os conhecimentos iterativos estão destinados à resolução de problemas mal estruturados, ficando os sequenciais para as situações bem mais definidas. Subjacente a estes conceitos está a medicina que cria evidência, que corresponde, como dissemos, ao que mais frequentemente acontece na prática profissional.

Os estudos controlados e randomizados servem de base a revisões sistemáticas e a meta- análises, recorrendo a um modelo comparativo. A proliferação destes estudos, porém, está longe de resolver os problemas da medicina individualizada que temos de praticar e corre mesmo o risco de ser desviada dos seus propósitos, como admitiu Sackett. Além disto, usar voluntários sãos é outro ponto fraco dos ensaios que vimos referindo. Eles ignoram as preferências dos doentes o que corrompe a evidência, apresentam falhas na randomização e na ocultação, por vezes não vão até ao fim, têm perdas no seguimento dos doentes, as amostras e os controlos nem sempre são adequados, a caracterização clínica e laboratorial tem falhas, existem subgrupos em excesso, os resultados são díspares nas repetições e fica ainda espaço para fraudes nas revistas ou outros sectores (7). Quer dizer, com o seu bem-intencionado exclusivismo metodológico e enviesamentos, a MBE está bem adequada para produzir generalizações abstractas em amostras populacionais. Ao extrapolar de grupos heterogéneos para o indivíduo, ignorando a singularidade biológica deste e prestando-se até a certas formas de financiamento, a MBE tem, de facto, limitações de vulto que importa denunciar.

Não admira que os seus mais sensatos defensores, atentos ao isolamento a que ela poderá ser condenada, têm verificado que a sua partilha com outros sectores da saúde poderá permitir ultrapassar alguns destes. Estamos a referir-nos à medicina narrativa e ao controlo e melhoria da qualidade conforme propostas de vários autores (8,9).

As potencialidades dos avanços tecnológicos são espetaculares, mas também acarretam alguns inconvenientes. Sendo, um deles, a desumanização dos cuidados de saúde, tem sido particularmente oportuno e inteligente apelar para a importância da medicina narrativa. Mais do que um contrapeso, ela aproveita estrategicamente a capacidade residual dos seres humanos para ouvir e contar histórias, usando-as para comunicar ideias complexas, emoções e experiências. Deste modo, destacam-se valores e enfatizam-se conexões ajudando-nos a criar compromissos e um sentido mais humano para a vida. É de tal modo impressiva a importância destes aspectos da medicina narrativa que ela tem sido associada à melhor evidência disponível e até à melhoria contínua da qualidade, esperando que estas sinergias originem cuidados de saúde eficientes, efectivos e solidários. Pode então dizer-se, como Meza e Parsseman (9), que só forjando parcerias com os doentes, ouvindo as suas histórias e verdadeiramente compreendendo as suas questões é que nós, informados pela melhor evidência, podemos esperar prestar cuidados de saúde eficientes e solidários. E este é um novo paradigma que lucidamente tem merecido crescente atenção.

Dois outros novos paradigmas da medicina moderna subjacentes aos cuidados de saúde e ao planeamento dos respectivos sistemas são a Comparative Effectiveness Research (CER) – interligação sobre a eficácia comparada e o Patient Centered Outcome Research (PCOR) – investigação sobre os resultados centrados nos doentes. Os objectivos da CER são melhorar as decisões que afectam os cuidados médicos ao nível político e individual. Os seus elementos chave são (a) comparações entre tratamentos activos, (b) estudo de populações típicas do dia-a-dia da prática clínica, e (c) focagem na evidência para informar cuidados adequados às características dos doentes individuais. Estes requisitos destacam os principais métodos da CER: investigação observacional, ensaios randomizados e análise de decisão.

Os estudos observacionais são especialmente vulneráveis porque usam dados que directamente refletem as decisões feitas na prática habitual. A CER desafiara os investigadores e os políticos a pensar profundamente acerca de como extrair informação de âmbito mais vasto da prática diária da medicina. Felizmente os métodos são largamente aplicáveis ao sector da saúde pública (10).

Um campo especial de aplicação da CER está relacionada com o Patient Centered Outcomes Research que considera as questões e as preocupações mais relevantes para os doentes e envolve-os juntamente com profissionais de saúde e outros stakeholders e investigadores. Assim os doentes e o público passam a dispor de informações que podem usar para tomada de decisões que reflitam os seus outcomes desejados, produzindo e promovendo informação íntegra e baseada na evidência, proveniente de investigações envolvendo doentes e membros da comunidade (PCOR I). Recentemente escrevemos: quanto mais cedo aceitarmos que o mais importante não é mitigar a doença mas optimizar a saúde, melhor será. Necessitamos, pois, de explorar estratégias que ajudem os clínicos a aprender a incorporar conhecimento de valores, preferências e circunstâncias relativos aos doentes, e que os seus desempenhos tenham a melhor evidência disponível. Como escreveu Ian Mcwhinney “My commitment to you is not just to look after one particular illness, but to care for you as a person, whatever problem you may have. As a patient said to me once:”I want a doctor who specializes in me.”, citado por Stange (11).

É portanto evidente que nós temos de aprender com outras disciplinas, especialmente as ciências humanas e sociais e as novas tecnologias, pois a investigação multi e interdisciplinar é a única esperança da medicina para se libertar de um paradigma que foi além dos seus termos de referência e está até a causar prejuízos (Trisha, citada por um de nós (12). A Associação Para A Segurança dos Doentes (APASD), por nós criada em 2010, vai ao encontro destas necessidades, pois ao juntar saberes dos mais diversos sectores, é uma instituição especialmente vocacionada para zelar pela segurança dos doentes, mas também contribuir para estimular projectos de investigação que tenham em vista a melhoria da qualidade clínica, bem como a criação de novos conhecimentos.

No entanto, as medições em saúde estão ainda muito longe de nos proporcionar os resultados que pareciam prometer, pelo que os conhecimentos experienciais e até os organizacionais mantêm um estatuto de elevada qualidade, continuando a contribuir de modo muito sensível para as tomadas de decisão clínica.

É por tudo isto que vale a pena destacar um paradigma da medicina a que nem sempre se tem dado a devida atenção. Referimo-nos à gestão dos cuidados de saúde. Continuamos a assistir à proliferação de muitas reformas isoladas tantas vezes contraditórias ou inconvenientes (13), continuando a verificar-se um predomínio da gestão financeira na prestação dos cuidados de saúde. Esta perspectiva, vigente em 1970, deu lugar a partir desta data a uma tendência imparável para uma efectiva gestão dos cuidados sem o exclusivismo financeiro que a desfocava.

Saber-se que os cuidados prestados só são adequados em cerca de metade dos casos trouxe à superfície questões de excepcional importância, como os erros e os quase erros e a referência a estatísticas de morbilidade e mortalidade que nos asseguram estarmos perante um flagelo de dimensões assustadoras. Entretanto, quase simultaneamente, foram surgindo os processos de acreditação, certificação e recertificação, que inicialmente possuíam uma carga burocrática que em nada contribuiu para a sua idoneidade, conforme já assinalámos.

Mas este esforço incessante para melhorar os cuidados de saúde acabou por impor regras referentes à qualidade clínica e à segurança dos doentes, que, a partir da transição dos séculos XX para XXI, não tem parado de se expandir. 

Se alguma coisa é constante na medicina é a sua permanente evolução. Os novos modelos foram surgindo ininterruptamente, em especial nestas últimas dezenas de anos, como que a acompanhar os explosivos desenvolvimentos científicos e tecnológicos, tantos deles fora da área da medicina propriamente dita. Por isso, talvez seja mais útil referir que a medicina compreende três eras essenciais, à semelhança do que fez Berwick14 num recente e excelente “ponto de vista”.

Nele o autor destaca a conflitualidade e as suas consequências deletérias na área da saúde, destacando áreas polémicas como acessibilidade, registos eletrónicos, mudanças nos tipos de pagamento e predomínio dos hospitais em detrimento dos cuidados primários. Perante tantos desafios a moral dos profissionais fica ameaçada, sendo necessário adoptar medidas que possam melhorar esta panorâmica.

A era 1, que assenta em raízes milenárias que vão até ao tempo de Hipócrates, corresponde à ascensão da profissão, sendo reconhecida a sua nobreza, os seus conhecimentos (inacessíveis aos laicos), o seu carácter beneficente e autorregulador. A medicina tinha prerrogativas e privilégios que outras não possuíam, sendo-lhe concedida autoridade para avaliar o seu próprio trabalho. Assim foi durante séculos, gozando os médicos de um prestígio e uma influência sociais que lhes conferiam um elevado estatuto. Contudo, à medida que o progresso acelerou o seu ritmo de aparecimento e implicações sociais do acto médico se tornaram mais apreciadas, muito deste idealismo foi abalado ao passar-se em revista o funcionamento dos sistemas de saúde e detectadas variações das práticas, danos causados pelos erros, ameaças à integridade das pessoas nas suas variadas perspectivas, indignidades, desperdícios, falta de confiança e resultados pouco abonatórios. Estes factos atingiram o profissionalismo e acarretaram a desumanização do acto médico. Então as perguntas inevitáveis dirigiram-se para áreas de fácil aceitação: se vivíamos já numa época científica, qual a razão de tantas variações; se tínhamos em conta elevada a beneficência, porquê tantos danos; e se havia tanto autorregulação, porquê tantos desperdícios e / ou aumento dos custos.

Esta conflitualidade, no entender de Berwick 14, conduziu-nos a uma nova era – a era 2, e o discurso voltou-se para outros conceitos: accountability, escrutínio, medições, incentivos e mercados. Estas áreas têm naturais susceptibilidades e motivam desafios vários. Tendo em conta, por um lado, a autonomia profissional e, por outro, a accountability, sendo bem conhecidas as divergências entre médicos e gestores, será sensato relembrar a necessidade de entendimentos eficientes e aconselháveis entre ambas as partes, tendo em conta que a prioridade maior é o interesse e a segurança dos doentes.

Frequentemente estes conflitos têm consequências negativas: menos qualidade dos cuidados, pior saúde e custos mais elevados. Trata-se de um preço demasiado elevado para esta colisão do profissionalismo com a accountability, pelo que se torna indispensável, mesmo perante inúmeras dificuldades, redesenhar o planeamento estratégico das organizações de saúde, ultrapassando as divergências. E assim, continuando com Berwick, entraremos numa nova era, em que é necessário rejeitar o protecionismo da era 1 e o reducionismo da era 2. Para isso, esta era 3 requer várias mudanças. Uma delas está relacionada com as medições em saúde. Efectivamente nestes últimos anos, com o desenvolvimento de processos de acreditação e certificação, surgiram exigências múltiplas para a caracterização do funcionamento das instituições de saúde, tendo as medições ganho especial relevância. As estruturas, os processos e os resultados que genialmente Donabedian sugeriu, bem como indicadores da mais variada origem ganharam estatuto relevante e vultuosos investimentos têm sido feitos. Esta tendência deu origem a excessos de que não se tem obtido os devidos retornos, de modo que actualmente se defende que só se deve medir aquilo que conta especialmente para a aprendizagem. Esta estratégia, além da diminuição de custos, permitirá que os profissionais se centrem no essencial das suas práticas e não percam tempo com actividades supérfluas.

Há truísmos que, não obstante, provocam discussões. Por exemplo quando se diz que se alguma coisa não pode ser medida (um processo, um resultado) isto significa que não pode ser melhorada, é actualmente pouco aceite. Na realidade, o entusiasmo florescente relativo à medição dos desempenhos começou a originar problemas na área da saúde, pois há medidas imperfeitas a proliferar espantosamente, o que dispersa atenções e desfoca dos assuntos mais importantes. O mesmo fenómeno pode variar na especificação e na avaliação, causando confusões e ineficiência que torna os cuidados mais caros e perturba os objectivos das medições, nomeadamente no que se refere à implementação de melhorias. Quando numa determinada área da saúde uma organização que trata uma população específica é estimulada a colectar centenas de medidas numa grande variedade de condições pode imaginar-se que chegar a conclusões válidas não é tarefa fácil. Estamos, pois, num ponto em que necessitamos de repensar os investimentos vultuosos de tempo e dinheiro que têm sido feitos sem que se possa dizer que a orientação seguida tem dado boas provas. Há, pois, que identificar melhor as medidas padrão mais aconselháveis e recomendar os passos necessários para implementar e refinar essas medidas.

Como sempre acontece nestas conjunturas, o Instituto de Medicina Norte-Americano15 constituiu uma comissão de peritos de reconhecida competência para tratar desses assuntos, procurando identificar as medições que mais fiavelmente reflectem o estado global da saúde, a qualidade, o compromisso, e a experiência das pessoas e os custos. Assim se selecionou um conjunto mínimo de medidas essenciais e se fizeram recomendações sobre o modo como devem ser implementadas, mantidas e melhoradas de acordo com diferentes condições e propósitos. O trabalho da comissão representa um esforço de síntese orientado para os resultados e os desempenhos procurando que tenham utilidade e sejam significativos a diferentes níveis dos sistemas de saúde (mesmo reconhecendo que qualquer medição em particular pode variar na sua utilidade).

De acordo com estes critérios, a comissão identificou quinze medidas nucleares para melhorar a saúde e reduzir custos. A saber: esperança de vida, bem-estar, excesso de peso e obesidade, gravidezes não desejadas, comunidades de saúde, serviços preventivos, acessibilidades aos cuidados de saúde, segurança dos doentes, cuidados baseados na evidência, envolvimento dos doentes e das famílias nos cuidados, gastos pessoais com a assistência, despesas das populações com determinados incomes, compromisso pessoal e da comunidade. Com o desenvolvimento destas medidas a comissão chegou a um certo número de conclusões: 1– As medidas não são um fim em si mesmas mas um meio para atingir os objectivos dos cuidados de saúde; 2 – Esses objectivos devem ser abrangentes e inclusivos (a comissão entende que os “sinais vitais” selecionados são estimulantes e proporcionam excelente orientação para futuros desenvolvimentos das medições). Trata-se de um processo multi e interdisciplinar em que o consenso tem enorme importância e necessita de lideranças efectivas e benevolentes pois, de outro modo, estamos a contribuir para manter o caos actual; 3 – As medições poderão beneficiar se captarem múltiplas dimensões que simplifiquem os registos e a monitorização dos desempenhos; 4 – Apesar de todas as dificuldades, a medição dos desempenhos, efectuada segundo as regras sugeridas, pode constituir uma ferramenta indispensável para que os sistemas de saúde funcionem melhor15. Os incentivos para melhorar a qualidade de desempenhos profissionais têm contribuído para um campo aberto a muitas controvérsias e iniciativas, não tendo ainda sido atingido um ponto de concórdia. É, pois, necessário colocar mais confiança na motivação intrínseca dos profissionais, para o que devem ocorrer acções de formação e treino e menos gestão de recompensas e punições. As instituições devem centrar-se preferencialmente nas interações com os doentes, para que este conceito deixe de ser um simples processo de intenções. Daí que se deva colocar mais atenção na qualidade do que nas estratégias do “ business”, que representam uma visão curta do assunto.

O discurso tem de ser dirigido para as competências e menos para aspectos de gestão que, sendo importantes, não podem ser predominantes.

Embora a maior parte dos clínicos mereça respeito e gratidão, a imagem romântica do médico totalmente auto-suficiente não se adequa actualmente nem a eles nem aos doentes, sendo mais importante o espírito de grupo e o trabalho em equipa. É indispensável passar das prerrogativas para a cidadania e redirecionar os interesses corporativos reconsiderando retóricas auto-protectoras – um trabalho ciclópico, como é bom de ver. As ciências da qualidade oferecem alternativas excepcionais à cultura de culpa que durante tantos anos tem pontificado no sector da saúde. Os ciclos PDSA e a sua articulação com regras de evidência são actualmente ferramentas indispensáveis.

Uma outra mudança essencial está relacionada com o conceito de transparência por nós abordado noutras oportunidades. Usar a informação de modo mais adequado para melhorar os cuidados de saúde e estimular as organizações profissionais a abandonar a sua tradicional oposição às questões de transparência são caminhos que devem ser percorridos.

No mesmo sentido vai o respeito pelas regras do civismo e o escutar das vozes das pessoas que servimos, dando especial atenção aos marginalizados e aos pobres, reconhecendo os seus direitos. Por isso, há também que lutar contra as várias manifestações de ganância e firmemente proteger os melhores valores.

Em síntese, Berwick diz que a era 1 é de domínio profissional, a 2 de accountability e a 3 de valores morais, rematando que sem novo ethos moral não haverá vencedores.

Apesar de muitas áreas de excelência, os sistemas de saúde de numerosos países podem funcionar melhor do que actualmente sucede. As áreas mais particularmente em foco são o acesso, que necessita de se expandir, o controlo de custos, que tem de ser mais eficazmente feito e a melhoria contínua de qualidade, que tem de ser um esforço permanente.

O economista austríaco Joseph Shumpeter popularizou o termo destruição criativa ao referir-se às transformações acarretadas por uma inovação radical. De facto, alterou-se o modo como comunicamos uns com os outros e com a rede social envolvente, passando a dispor de uma identidade digital, virtual e de uma identidade real o que significa uma transformação radical. Por isso, pode dizer-se que o mundo mudou irrevogavelmente. A saúde, a parte mais preciosa da nossa existência, até agora não tinha sido tão afectada, mantendo-se relativamente isolada e quase compartimentada da revolução digital. Mas presentemente há consciência de que necessitamos de acertar o passo e aderirmos a este enorme abanão da história. Sem a participação activa nesta revolução de todos os “consumidores” este processo será inexoravelmente mais vagaroso, o que tem muitos inconvenientes, pois estamos a entrar numa nova era da medicina em que cada pessoa pode ser quase na totalidade definida individualmente, em lugar da medicina populacional que temos vindo a praticar. Na realidade, nós somos seres únicos, mas até agora não havia hipótese de estabelecermos a nossa individualidade biológica ou fisiológica. Estamos a principiar a iluminar a “caixa negra” humana pelo que, cada vez menos, podemos continuar a manter o “horto cerrado”. Neste entretanto nós podemos dissecar, descodificar e definir a nossa granularidade individual a nível molecular, desde o nascimento atá a sepultura (16).

Neste novo mundo a explosão informativa é manifesta e a necessidade de supercomputadores começa a tornar-se evidente. Apesar disso, a comunidade médica, os políticos e a indústria tardam a facilitar a mudança e não manifestam vontade de abraçar e adoptar a inovação com a celeridade necessária.

A medicina correntemente está organizada para ser maximamente imprecisa. Os cuidados médicos estão largamente modulados por diretrizes que são indexadas às populações, mais do que aos indivíduos, e as investigações mais centradas naquelas, do que no mundo real das pessoas. Não surpreende, por isso, que as indústrias das ciências da vida não tenham motivação para criar fármacos ou dispositivos que sejam apenas efectivos, ainda que dum modo impressionante, para segmentos bem definidos das populações. Simultaneamente as agências reguladoras são inteiramente contrárias aos riscos e, como consequência, estão a suprimir notáveis oportunidades para mudar a face da medicina. O resultado final destas orientações leva a que muitos dos nossos testes de rastreio e tratamentos sejam excessivamente usados e aplicados nos indivíduos errados, promovendo vários desperdícios. Também, virtualmente, nada está a ser feito para acelerar a verdadeira prevenção das doenças (16).

Estamos a caminhar num ritmo vertiginoso para a democratização da medicina, e se a profissão médica continuar a mostrar-se particularmente incapaz de fazer uma transição para uma prática individualizada, é tempo que outros se empenhem nessa possibilidade. Eric Topol pensa que a designação “ destruição criativa da medicina” é demasiadamente áspera, mas reconhece que a necessidade da medicina ser radicalmente transformada é incontornável. No entanto, nós sabemos que 90% dos médicos se sentem muito desconfortáveis e pouco desejosos de tomar decisões baseadas nas informações fornecidas pelos genomas dos doentes, pelo que se torna urgente ajudar a desenvolver este novo paradigma e a reconhecer a sua importância.

Uma outra deficiência da medicina é o recurso a “experts” para fazer recomendações ou “guidelines” relativas a uma grande proporção de decisões para as quais não existem dados ou, a existir, são escassos. Estas guidelines, publicadas em revistas prestigiadas, têm um impacto enorme pois são entendidas como representantes de padrões elevados dos cuidados de saúde, mesmo sendo baseadas muitas vezes em factos pouco consistentes. Dir-se-á, como Eric Topol, que é uma medicina baseada nas eminências. No entretanto, uma medicina baseada na evidência defeituosa corre o perigo de dar imunidade a casos de má prática, pelo que, mais recentemente, as iniciativas de eficácia comparada (comparative effectiveness) e a investigação de resultados centrados nos doentes (Patient-Centered Outcomes Research) estão a colher investimentos vultuosos, ainda que continue a predominar uma medicina das populações.

O que nós necessitamos é de uma evidência real baseada nos indivíduos e não nas populações. Felizmente as nossas aptidões para obter informações na área da medicina individualizada começam a emergir. Pode mesmo dizer-se, como David Blumenthal, citado por Topol(16) , que “Information is the lifeblood of modern medicine, and health information is destined to be its circulatory system”.

Esta evolução radical da medicina desperta, como é natural, numerosos obstáculos que têm de ser vencidos permanecendo a dúvida se há plasticidade de um número significativo de médicos que adopte este novo mundo digital e reconheça que o paternalismo já passou. Muito do espetacular futuro de fármacos e instrumentos está relacionado com a aptidão para digitalizar humanos e assim garantir o seu sucesso. Na hipertensão ou na diabetes, por exemplo, há para cada indivíduo um número consideravelmente mais alto de dados para captar do que aqueles que habitualmente medimos para orientar mais inteligentemente as terapêuticas. Actualmente nós estamos a gastar tempo e dinheiro excessivamente em ensaios mal planeados, difíceis de executar e morosos que apenas produzem informações triviais e não respondem às exigências científicas relevantes (Bart Denys citado por Topol16). Estes custos altos com ensaios tão limitados têm deslocado a sua realização para países menos desenvolvidos usando indivíduos sãos, o que dificulta a transposição dos resultados para o mercado.

Uma vez que a digitalização dos humanos entre expressivamente na área clínica os grandes ensaios de uma medicina populacional deixarão de fazer sentido, dando-se preferência a ensaios mais pequenos e de muito maior rigor científico. Sabe-se, de resto, que muitos fármacos que passaram na avaliação feita pela FDA mostram, na fase pós aprovação, efeitos adversos fatais. Por isso é aconselhável fazer aprovações condicionais com vigilância posterior e só depois dar luz verde para aprovação final. Temos agora à nossa disposição ferramentas para promover níveis de prescrição com uma precisão nunca antes conseguida.

No seu excecional livro Topol (16) descreve-nos como a destruição criativa da medicina pode ser conseguida e como nós atingimos conhecimentos tão pormenorizados que poderemos falar numa ciência da individualidade. Isto não significa que as marcas epigenómicas não venham a manifestar a sua influência sem que cada pessoa no seu universo deixe de ter uma individualidade própria. Estes factos fazem com que o termo médico idiopático tenda a ver diminuída a sua importância. A era da medicina individualizada vai também contribuir para que termos como “criptogenético” e “essencial” possam deixar de ter sentido, reconhecendo-se que cada indivíduo deve ser encarado e tratado com total respeito pela sua individualidade.

Não surpreende que a classificação sistémica de todas as doenças tenha de ser refeita, promovendo a ciência da individualidade uma nova taxonomia molecular.

Topol destrói o dia-a-dia da medicina considerando-a arcaica e esbanjadora, argumentando com uma mescla de estatísticas, anedotas e críticas do “ancien regime”. O livro foi mesmo considerado uma heresia necessária que surge no momento exacto e não dispensa líderes visionários e de base estável que desafiem a nossa imaginação e lembrem as potencialidades de um mundo em que a informação passou estar acessível a um número cada vez maior de pessoas. Ao criar e catalizar um movimento para a individualização e democratização da medicina ele presta um serviço inestimável à comunidade científica. Muito em breve disporemos de nanosensores com tamanho de grão de areia que nos darão informações preciosas sobre a detecção precoce de cancros, a iminência de um ataque cardíaco ou uma crise anto-imune. Isto conduz-nos ao conceito de ficção científica dos “cyborgs”, uma fusão das partes artificiais e biológicas dos seres humanos.

Na figura junto, retirada do livro de Topol, estão bem expressos os conceitos de super convergência e destruição criativa da medicina conforme facilmente se pode deduzir.

 

Muitos destes conceitos estão ainda em fase de prova, mas não é difícil prever que muito rapidamente estejam em uso pleno nos mais diversos sectores da Medicina. A criatividade e a inovação dadas a estes assuntos pelos engenheiros é verdadeiramente espantosa e vai efectivamente transformar o exercício da medicina para o sector individual, ultrapassando, assim, as limitações inerentes à medicina das populações (17).

 

Referências:

  1. Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press, 2000. https://doi.org/10.17226/9728.
  2. Carroll J. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Quality Management In Health Care. (2002, Summer2002); 10(4): 60.
  3. Bohmer RMJ. Designing care: aligning the nature and management of health care. Boston: Harvard Business Press; 2009.
  4. Greenhalgh T, Russell J. Evidence-based policymaking: a critique. Perspectives In Biology And Medicine. (2009); 52(2): 304-318.
  5. Fonseca A e Oliveira MC. Medicina criando evidência. Arquivos de Medicina 2013;27[2]:58-64
  6. Antunes JL. A Nova Medicina. Lisboa, Fundação Francisco Manuel dos Santos, 2012.
  7. Montori V. Progress in Evidence-Based Medicine. J Am Med Assoc. 2008;300(15):1814.
  8. Glasziou P, Ogrinc G, Goodman S. Can evidence-based medicine and clinical quality improvement learn from each other?. BMJ Quality & Safety [serial on the Internet]. (2011, Apr 2); 20i13-7.
  9. Mezza JP., Passerman DS. Integrating narrative medicine and evidence based medicine. Radcliffe Publishing, 2011.
  10. Sox H, Goodman S. The methods of comparative effectiveness research. Annual Review Of Public Health. (2012, Apr 21); 33425-445.
  11. Stange K. Transformation to the Patient-Centered Medical Home. Annals Of Family Medicine. (2009, July); 7(4): 370-373.
  12. Oliveira MC. A propósito de Iconoclasias. Arq Med. 2010; (24):
  13. Fonseca A e Oliveira MC. Paradigmas da medicina moderna. Arq Med. 2013; (27):6.
  14. Berwick D. Era 3 for Medicine and Health Care. Obstetrical & Gynecological Survey. (2016, Sep); 71(9): 507-508.
  15. Vital Signs: Core Metrics for Health and Health Care Progress. Military Medicine. (2016, June); 181(6): 505-506.
  16. Toole B. The Creative Destruction of Medicine: How the Digital Revolution Will Create Better Health Care. Journal Of Technology In Human Services. (2013, July); 31(3): 294-296.
  17. Kuehn B. FDA’s Foray Into Big Data Still Maturing. Jama. (2016, May 10); 315(18): 1934-1936.

Pontos de Vista e Editoriais / Agradecimento ao Professor Daniel Serrão

O Professor Daniel Serrão é membro da Associação Para A Segurança dos Doentes (APASD) desde a sua fundação, esteve presente na mesa da cerimónia do seu lançamento e, desde então, acompanhou carinhosamente as nossas iniciativas, muitas das quais contaram com a sua genial e disponível participação activa. O seu reconhecimento das potencialidades inter e multidisciplinares da APASD, bem como a sua importância social e investigacional, foram para nós estimulo para fazermos mais e melhor.

A sua morte deixa um vazio que ninguém pode preencher. Nós, os que tanto lhe devemos, partilhamos simultaneamente gratidão e sentido de perda que nos deixa uma amargura difícil de mitigar.

Sabe-se que existem qualidades para o sucesso em Medicina: procurar inteligentemente soluções ganhadoras, mostrar capacidade estratégica e de liderança, ser capaz de não privilegiar a competição à cooperação, respeitar os outros contribuindo para o seu desenvolvimento e manifestar disponibilidade e espírito de luta contra as injustiças. Esta foi a vida da figura gigantesca e extraordinária do Professor Daniel Serrão onde sabedoria, cultura, humanização e poder de comunicação se acumulavam harmoniosamente, ancoradas numa genialidade e disponibilidade que o tornam um Mestre intemporal.

Porto,10 de Janeiro de 2017

Manuel Cardoso de Oliveira

Pontos de Vista e Editoriais / Redescobrir a Beleza na Ciência

“Tanto mar nos pertence, que o deixamos a descoberto como uma conta bancária. Tanta a fortuna, que não a contamos. Portugal tem mais cores que o arco-íris. Tem mais geometria do que Pitágoras. Tem mais musas do que nove musas. E, no entanto, o silêncio rodeia os tesouros que se querem enterrados e o mapa deles perdido.” (Agustina Bessa Luís: Um outro olhar sobre Portugal)

Este comentário da Agustina sobre a relação dos portugueses com o mar parece-me aplicável ao que se passa na relação dos nossos estudantes com a ciência: têm tanta à disposição que já não lhe dão valor.

Mas há outras razões para que as pessoas tenham deixado de apreciar a beleza da ciência, e daí o título desta reflexão: REDESCOBRIR.

Uma dessas razões possíveis é a obrigatoriedade do seu estudo. Como diz Leonardo Coimbra, “Ciência, moral e religião têm de ser momentos de pensamento e não imposições estranhas.” (em: Criacionismo – Síntese Filosófica)

Uma outra razão encontra-se muito bem identificada por Maria Manuel Araújo Jorge no seu belo texto “As ciências e os outros territórios” (Arquivos de Medicina: 11: 384-392, 1997):

            “Oliver Sacks, conhecido neurologista, descreve numa das suas histórias clínicas o caso dum homem que confundiu a mulher com um chapéu…Este homem olhava para as pessoas dum modo estranho, como se se fixasse ora no nariz, ora no queixo, depois no olho direito…sem conseguir vê-las como um todo. A sua relação cognitiva com o mundo baseava-se numa atitude abstracta, formal, categórica, com perda de capacidade emocional concreta, pessoal, enfim, com incapacidade de conhecimento duma realidade global. (…)        O deficit deste doente, a sua agnosia visual, parece-me uma alegoria possível do que se passa com a visão que as ciências nos dão do mundo:…geometrizando e matematizando a realidade, só permitem ver “coisas” (ou partes de coisas) e não “rostos” ou “pessoas””.

Na realidade, COMPREENDER (de cum-prehendere) é apreender em conjunto, levar da diversidade à unidade. E como dizia já, em 1896, William James (em: Essay on Agassiz, citado por Oliver Sacks em Hidden Histories of Science) “The truth of things is after all their living fulness, and some day, from a more commanding point of view than was possible to anyone in Agassiz’ generation, our descendants, enriched with the spoils of all our analytic investigations, will get round again to that higher and simpler way of looking at Nature.”

Finalmente, porque, como de acordo com os cânones do dia, tudo o que se faz deve ser avaliado, acontece muitas vezes que o estudo da ciência está demasiado e doentiamente próximo de exames ou outras avaliações, o que leva a que esse estudo seja feito em situação de stresse. E então, como ensina James P. Henri (Psychological and physiological responses to stress: the right hemisphere and the hypothalamo-pituitary-adrenal axis, an inquiry into problems of human bonding. Acta Physiol Scand. Suppl 640, 1997), para além de, e possivelmente na sequência das subidas não paralelas das concentrações plasmáticas de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e corticosteróides (cortisol), e da descida da concentração de ocitocina (a hormona da “bem-aventurança”), aparece uma dissociação funcional entre os dois hemisférios cerebrais (o direito, onde se localizam predominantemente as emoções, e o esquerdo, o das funções analíticas e de controle). Isto poderá resultar numa incapacidade de emoção estética associada ao conhecimento científico.

As perdas, para quem deixa de ver a beleza da ciência, são enormíssimas.

E onde está a beleza da ciência?

Está em todos os seus aspectos:

– Nos seus produtos (factos, teorias) . “God gave us two books in which his actions are recorded. One book is the Bible, the other is the Book of Nature. By reading the Book of Nature we can obtain knowledge of God’s work (reading God’s mind as expressed in the works of Nature)”, como nos lembra o famoso cientista Freeman Dyson (em: Infinite in all directions);

– Nos modos de produção (investigação) – “…a ciência em acção é claramente uma obra da liberdade espiritual do homem, indo com as suas invenções (hipóteses) ao encontro do pensamento implícito nos fenómenos, encontro do logos participado com o logos criador” (Leonardo Coimbra). Albert Jacquard (em: Pequeno manual de filosofia para não-filósofos) di-lo dum modo mais simples: “Paralelamente ao nosso casamento de interesse com a lógica (casamento, por vezes, fastidioso), as nossas escapadelas amorosas com a imaginação fazem-nos penetrar nos espaços jubilosos da criação”;

– Nos modos de interpretação / comunicação / divulgação – aqui a beleza reside no amor. Agostinho da Silva (em: Reflexão) descreve-a a propósito da ciência praticada pelos portugueses dos Descobrimentos: “…uma ciência que põe acima de tudo não o prever, não o poder, mas o admirar, o maravilhar-se diante dos novos céus, dos novos climas, dos novos animais, dos novos homens, dos novos costumes e, para além de tudo isso, do infinito poder criador de Deus…Deus que era de tal bondade para as criaturas que punha ao nível da compreensão de um carpinteiro de naus ou de um soldado o que de mais belo havia na sua criação…Ciência que se sabe exprimir, que sabe chegar aos outros, aos que não participam da descoberta, com formas de linguagem simples que todos podem entender…”.

 

Isabel Azevedo (Professora de Bioquímica, Reformada da Universidade do Porto)

Pontos de Vista e Editoriais / Reconciliação Terapêutica

O aumento da esperança de vida, o declínio da natalidade e a melhoria dos cuidados de saúde disponíveis, têm conduzido a um envelhecimento gradual da população e consequentemente, ao aumento da prevalência de doenças crónicas e ao aumento da quantidade de medicamentos consumidos, sobretudo nos países desenvolvidos, nomeadamente na Europa.

Inúmeros estudos realizados nas últimas décadas comprovam que o aumento do consumo de medicamentos vem acompanhado com o aumento do aparecimento de EVENTOS ADVERSOS relacionados com MEDICAMENTOS (EAM), que podem representar um risco grave para a saúde dos doentes.

Por exemplo, o estudo EVADUR de 2010, que consistiu num estudo prospetivo de 7 dias, durante 24h/dia, em 21 Serviços de Urgência (SU) espanhóis e que tinha como objetivos, entre outros, determinar a incidência de EAM nos SU, conhecer as suas causas, definir quantos seriam evitáveis e conhecer as suas consequências, concluiu que das cerca de 27 milhões de visitas aos SU nesse ano, 12% dos doentes sofreu algum EAM e que 70% eram evitáveis.

Os ERROS DE MEDICAÇÃO (EM) são os EAM mais frequentes e têm repercussões tanto a nível económico, como a nível social. Problemas de comunicação em pontos de transição assistencial dos doentes, como o internamento, transferência ou alta de uma unidade hospitalar, revelaram-se especialmente críticos,

O processo de utilização do medicamento inclui a prescrição, a produção, a dispensa, a administração e a sua monitorização. Um EM é uma falha nesse processo, que provoca ou tem o potencial de provocar dano ao doente. Os EM são na sua maioria pouco graves, no entanto é importante que sejam detetados o mais precocemente possível, de modo a evitar que ocorram potenciais erros graves mais tarde.

Todos estes dados tornaram premente a criação de estratégias para minorar este grave problema de saúde pública e é neste contexto que surge o conceito de RECONCILIAÇÃO TERAPÊUTICA (RT).

A RT consiste num processo formal de elaboração de uma lista completa, atualizada e precisa da medicação pré-hospitalar dos doentes, que é comparada com a lista de medicação prescrita nos diferentes pontos de transição de cuidados (admissão, transferência e alta hospitalar) de modo a ser possível detetar discrepâncias.

As discrepâncias encontradas devem ser discutidas com o médico prescritor, uma vez que algumas são intencionais e outras não. Estas últimas podem constituir erros de medicação. No caso de serem detetados EM estes devem ser corrigidos nas diferentes interfaces de cuidados. No processo de RT é essencial que todas as alterações terapêuticas sejam comunicadas ao próximo prestador de cuidados.

A RT já é realizada por farmacêuticos hospitalares em alguns hospitais portugueses, uma vez que está demonstrado que permite tornar a utilização de medicamentos mais segura e diminuir os custos diretos e indiretos dessa utilização. No entanto, ao contrário do que é desejável, ainda não é uma prática implícita aos cuidados de saúde prestados aos doentes que recorrem aos serviços de saúde, aumentando assim os riscos e os custos da utilização dos medicamentos no nosso país.
BIBLIOGRAFIA:

Aronson, J K. 2009. “Medication errors: what they are, how they happen, and how to avoid
them.” QJM : monthly journal of the Association of Physicians 102(8): 513–21.

Bates, David W, Nathan Spell, David J Cullen, Elisabeth Burdick, Nan Laird, Laura A Petersen, Stephen D Small, Bobbie J Sweitzer, and Lucian L Leape. 1993. “The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group.”
JAMA : the journal of the American Medical Association 277(4): 307–11.

Santiago Tomás Vecina, Manuel Chanovas, Fermín Roqueta, J Alcaraz, Tomás Toranzo. 2010. “Adverse events related to Spanish hospital emergency department care: the EVADUR study.” Emergencias 22 (6): 415-28

Slain, Douglas, Scott E Kincaid, and Teresa S Dunsworth. 2008. “Discrepancies between home medications listed at hospital admission and reported medical conditions.” The American journal of geriatric pharmacotherapy 6(3): 161–6.

Elaborado pela Dr.ª Teresa Cunha, Farmacêutica do Centro Hospitalar do Porto

Pontos de Vista e Editoriais / Automedicação

A automedicação tem sofrido marcadas alterações ao longo das últimas décadas, e com a evolução da acessibilidade ao medicamento, nos anos 1970 e 1980, ela generalizou-se, passando a ser considerada parte integrante do autocuidado em saúde – ato independente de prevenção, diagnóstico e tratamento das próprias doenças sem aconselhamento profissional.

Verifica-se atualmente uma tendência em países desenvolvidos para alargar as fronteiras da automedicação a doenças crónicas, havendo considerável número de medicamentos que em Portugal são sujeitos a receita médica, mas que não necessitam de prescrição noutros países com idêntico desenvolvimento humano.

Segundo o INFARMED a utilização de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), para alívio ou supressão de algumas queixas de saúde passageiras e sem gravidade é hoje uma prática integrante do sistema de saúde. Esta acção enquadra-se numa tendência geral de crescimento da responsabilidade individual na manutenção da sua própria saúde. Na ausência de consulta prévia do médico, o consumidor deve tomar consciência de que o seu acto é sempre susceptível de gerar riscos. Os riscos são atenuados sempre que seguir as informações contidas no folheto informativo ou prestadas pelo farmacêutico. Por isso, a prática da Automedicação, terá que estar limitada a situações clínicas bem definidas e deve ser levada a cabo de acordo com as especificações estabelecidas para os MNSRM. O controlo da qualidade, segurança e eficácia destes medicamentos é assegurado pelo INFARMED, I.P.,enquanto autoridade reguladora do medicamento e dos produtos de saúde.

A utilização de MNSRM deverá ser limitada no tempo e de acordo com as informações veiculadas no folheto informativo. Não é recomendada em bebés, nem durante a gravidez e o aleitamento. A compra de medicamentos através da Internet para efeitos da automedicação deverá ser feita apenas através dos sítios registados em www.infarmed.pt.

No decurso da Automedicação deverá consultar o seu médico ou aconselhar-se com o seu farmacêutico nos seguintes casos:

  1.   Se os sintomas persistirem (ex: febre com mais de 3 dias);
  2.   Se os sintomas se agravarem ou em caso de recaída;
  3.   Se existir dor aguda;
  4.   Se após a utilização de medicamentos, sem resultado;
  5.   Se surgirem efeitos ou reacções adversas;
  6.   Sempre que suspeite de uma situação grave;
  7.   Se sofrer de outras patologias;
  8.   Se estiver a utilizar outros medicamentos.

A Automedicação pode traduzir-se em benefícios quer para o indivíduo, quer para a sociedade e exige uma partilha de responsabilidades, tendo cada parceiro um papel importante a desempenhar (autoridades de saúde, profissionais de saúde, indústria e consumidores).

De acordo com o Despacho n.º 17690/ 2007 de 23 de Julho, os medicamentos que aparecem como alvos principais da automedicação estão destinados a combater várias situações clínicas de escassa gravidade, tendo vantagens e desvantagens. Por isso, existem regras para um uso correcto dos medicamentos e os perigos da automedicação.

Síntese elaborada por Manuel Cardoso de Oliveira

Pontos de Vista e Editoriais / Medicamento : Perguntixx (injectável)

“Comunicar para melhor cuidar”

  • Trata a angústia, cura dúvidas, alimenta a esperança;

  • Previne mal-entendidos;

  • Sara e promove o conforto.

  1. Sabe por que razão está a tomar este medicamento? Qual é o benefício? E quais serão os potenciais efeitos secundários?
  2. Compreendeu bem as instruções sobre como deve tomar o medicamento? Pode ser tomado juntamente com outros medicamentos?
  3. Sabe a dose certa que tem de tomar? Em que altura do dia o deve fazer?
  4. Sabe se este medicamento causa tonturas ou sonolência e se é seguro conduzir o seu carro ou fazer tarefas de responsabilidade enquanto está a tomá-lo?
  5. Compreendeu tudo o que o seu médico lhe explicou? Se não compreendeu, volte a perguntar; tome nota da informação mais importante; leve um familiar ou amigo consigo à consulta; verifique se há informação escrita sobre como tomar a medicação que possa levar para casa;
  6. Compre os medicamentos numa farmácia ou num ponto de venda de confiança; verifique se está dentro do prazo de validade e se a embalagem está selada e em bom estado;
  7. Coloque na porta do frigorífico ou num local bem visível uma lista com todos os medicamentos que está a tomar; as doses de cada um; quando e como os deve tomar; qual a finalidade de cada um;
  8. Informe as pessoas com quem vive dos possíveis efeitos secundários dos medicamentos que está a tomar;
  9. Armazene sempre a medicação nas condições exigidas: num local seco e fresco ou no frigorífico, ou protegido da luz;
  10. Nunca pare de tomar ou nunca altere a medicação sem conselho do seu médico. Se falhar uma toma de um medicamento ou se tomar uma dose excessiva, pergunta ao seu médico o que deve fazer. Não tente adivinhar!
  11. Se a sua condição de saúde não melhorar ou se piorar, fale com o seu médico.

Quem pergunta, prevenido é; quem responde, bom cuidador é!

Pontos de Vista e Editoriais / No rescaldo de um congresso organizado pela APASD

Sobre a importância dos desempenhos e das emoções positivas por eles despertados.

O desenvolvimento das tecnologias de informação e de comunicação tem provocado alterações de sentido contrário na prestação de cuidados de saúde. Com aquelas que são de implicação mais positiva estão relacionadas as que provocam um melhor e mais rápido acesso aos novos conhecimentos que vão sendo gerados pela comunidade científica, o que significa que os investimentos em congressos e outros tipos de reuniões necessitam de ser repensados. Mas aqueles que se focam no diálogo profícuo em temas multi e interdisciplinares mantêm a sua razão de ser e são bem-sucedidos. O terceiro congresso da APASD, ao dedicar-se à importante questão das autonomias diminuídas, juntou pessoas de formação e saberes diversos, mas todos com um denominador comum – o aumento da empatia com os doentes e a defesa dos seus interesses. Nele ficou bem patente que os profissionais de saúde que pretendam ter níveis excelentes de desempenhos necessitam de estar muito bem preparados em áreas como o profissionalismo, a humanização e a bioética. Na realidade ao trabalharem em contexto de grande vulnerabilidade precisam de encontrar o sentido da importância da sua acção (meaning) e as emoções relacionados com o prazer, sucesso e satisfação dela resultantes (joy). A esta ciclópica e exigente tarefa os profissionais devem entregar-se com profundidade e entusiasmo, verificando-se, no entanto, que ou não estão devidamente preparados, ou os enquadramentos em que se movimentam deterioram as condições ideais para desempenhos correctos.

Quando em 2008, Berwick e colaboradores criaram o conceito de “ Triple aim ”queriam referir-se à melhoria da qualidade individual das unidades de saúde, à melhoria da saúde das populações e à redução dos custos per capita daqueles cuidados. Com isto pretendiam reformular a qualidade e a organização dos sistemas de saúde em USA, sem prejuízo dessa proposta poder ser replicada noutros países. Com é óbvio, para que estes objectivos possam ser atingidos necessitamos de organizações efectivas e com a força produtiva garantida. Como o triple aim não reconhecia explicitamente o papel desta força, alguns autores (Rishi Sikka et all, 2015) propuseram um outro objectivo: melhorar a experiência da prestação de cuidados. Para eles o sentido da importância do trabalho diário bem feito (meaning) e a sensação de sucesso e satisfação que resultem do trabalho produtivo (joy) são condições indispensáveis para o êxito. No entanto, como é sabido, estes pressupostos por razões várias, frequentemente, não são satisfeitos. As ameaças de danos físicos e psicológicos, cada vez mais habituais nos locais de trabalho dos profissionais de saúde (bullying, intimidações, agressões, falta de respeito, pressão para produzir cada vez mais, escasso planeamento e tarefas supérfluas) criam contextos disfuncionais muito perigosos. Na realidade cada trabalhador deve ser tratado com dignidade e respeito sempre por todos, necessita de dispor das coisas necessárias para trabalhar digna e proficuamente e aspira a ser reconhecido (e até agradecido) pelo que faz. Daí que a noção de quadruplo objectivo (quadruple aim) tenha de ser medida numa dessas áreas fundamentais: compromisso e segurança da força de trabalho. Como é óbvio, a contemplação deste quarto objectivo pode constituir uma recompensa muito grande e ser um motivo para desempenhos profissionais de elevada qualidade.

O interesse fundamental das iniciativas científicas e biomédicas é beneficiar os doentes e a sociedade. No entanto, estes interesses coincidem com outros de importância menos relevantes, como sejam os financeiros e /ou afins destes. Neste enquadramento de complexidade e diversidade em que a inovação tarda e as mudanças não acontecem atempadamente emergem, naturalmente conflitos de interesses a que urge pôr cobro. Talvez seja mesmo mais aconselhável falar em confluência de interesses e não em conflitos por estes terem um sentido pejorativo (Coppola Fitzgerald,2015).

A confluência de interesses representa um ecossistema complexo que requer o desenvolvimento de iniciativas que facilitem o inter-relacionamento e não prejudiquem a inovação, pelo que também, em nossa opinião, deve preferir-se confluência a conflito quando se discutem estas matérias. Os profissionais de saúde estão, pois, enquadrados em cenários de grande exigência técnica, científica e ética que deles exigem muitas competências. Para além destes requisitos, para os quais é indispensável uma educação de base que nem todas possuem, os profissionais vêem os seus desempenhos dificultados por carências e danos físicos e psicológicos que os obrigam a trabalhos em ambientes de risco. Para que eles possam cumprir as suas susceptíveis e exigentes obrigações necessitam de sentir que os seus bons propósitos, a importância da sua acção e as emoções positivas por esta desencadeada estão garantidos. Ora isso, como se sabe, não acontece num número, infelizmente grande, de casos. Portanto os especialistas doutras áreas que tantas vezes se pronunciam injustamente e até com desconhecimento destas realidades, necessitam de ponderar as críticas e os seus juízos, sem que isso evite o reconhecimento do importante contributo que podem dar para que o trabalho em equipa funcione harmoniosamente.

Por isso se diz que nas organizações as pessoas são o que mais importa, mas os cenários em que elas se enquadram têm uma enorme influência nos seus desempenhos. Sabe-se por exemplo, que muitas instituições de saúde se tornam de risco elevado por serem geridas com modelos organizacionais rígidos e fortemente hierarquizados não surpreendendo que haja falta de respeito e transparência e o funcionamento das equipas careça de ser devidamente acautelado. As consequências negativas são naturais – cultura de medo e intimidação, diminuição do brio profissional, problemas éticos, perturbações da aprendizagem e destruição da importância das acções e das emoções positivas que elas despertam. Na verdade muitos profissionais têm infelizmente muitas histórias destas para contar, mas acontece frequentemente que elas não chegam ao conhecimento dos líderes. Também nesta área a aprendizagem tem lugar de relevo pois ela ajuda a contornar as limitações acima referidos.

De facto ensinar os profissionais a prestar cuidados de saúde de qualidade é uma aposta certa com profundas implicações positivas. Em climas de desrespeito, humilhação, bloqueios de comunicação e distracções a segurança fica afectada e a aprendizagem com os erros inconsequente. Por tudo isto os profissionais de saúde devem ter uma consciência perfeita das coisas que não estão bem, denunciando as condições de trabalho que lhe são proporcionadas e as exigências desmedidas sem que os recursos indispensáveis estejam presentes. Como é óbvio, o preço disto é enorme o que agrava os custos que não param de aumentar. Sabendo-se que há estreita ligação entre a segurança dos grupos e a segurança dos doentes, verifica-se que só em pequena percentagem é que as questões da qualidade e as da segurança, são especialmente focadas (Joy, meaning, and workforce safety 2012).

Esta realidade nem sempre está presente no espírito de outros saberes que lidam de um modo mais longínquo com os doentes e que insistentemente apontam comportamentos disruptivos dos profissionais de saúde. Mas não nos iludamos. Há críticas muito injustas e até não fundamentadas mas, infelizmente, no quotidiano das instituições de saúde há também muitos casos em que os seus desempenhos deixam muito a desejar e necessitam de ser melhorados.

Para isso é necessário fazer da cultura de segurança uma prioridade e promover um diálogo franco e aberto entre todos, dando segurança psicológica e constante intolerância aos actos inseguros. (Through the Eyes of the Workforce: Creating Joy, Meaning, and Safer Health Care). Estes autores em magnífica síntese dizem-nos: “Workplace preconditions of respect and safety, in which the well-being of every person is a priority, create the conditions for the workforce to habitually pursue excellence. Meaningfully engaged members of the workforce deliver more effective and safer care, are more satisfied, are less likely to experience burnout, and are less likely to leave the organization or the profession.They are more likely to go beyond the call of duty, consistently exhibit citizenship behaviors, and be patient-centered, leading to greater patient satisfaction. The opposite is more likely when the workforce is unable to derive meaning from their work and seek meaning away from the workplace. Workplace conditions, physical and psychological, are integral to achieving the cultural change for patient safety, which includes transparency, integration, patient engagement, and learning.”

Para que as organizações de saúde tenham sucesso é necessário que adoptem modelos de aprendizagem viradas para valores como humanização, profissionalismo e transparência com a clara intenção de os integrarem no dia-a-dia das suas actividades. Como conclusão dir-se-á que as coisas que as organizações devem fazer exigem uma cultura que contemple todos os princípios atrás anunciados, lembrando que se as pessoas são muito importantes, os enquadramentos organizacionais em que elas se movimentam não são menos. Por aqui passa, também, a importância do contributo dos doentes, especialmente quando falam livre e claramente. Este clima “speaking up” tem fronteiras conceptuais, dimensionalidade, antecedentes e outcomes, daqui se abrindo uma porta para a medicina narrativa. Efectivamente os elementos narrativos que descrevem as falhas em cuidados que são prestados aos doentes apoiam-se muito no discernimento dos profissionais que estão na linha da frente. Compreensivelmente estes cálculos são geralmente factuais, clínicos e técnicos nem sempre contemplando as emoções e as sensações, tantas vezes dramáticas para os doentes e famílias. Por isso as histórias que os doentes e as famílias contam, preenchem estas lacunas e constituem até um bom contraponto para os exageros fundamentalistas da medicina baseada na evidência.

Na realidade, valores como abandono, desrespeito, incapacidade para escutar, secretismo, consequências psicológicas e financeiras, desejo de abertura e transparência estão em falta, apelando à necessidade de sinceridade em processos de divulgação dos incidentes (Donaldson, 2015). Apesar, de tudo isto tem de haver prudência na valorização dos relatos dos doentes e famílias, algumas vezes dominadas por emoções que lhes alteram o sentido e são apenas manifestações de tristeza e pesar pelos acontecimentos e carecem de objectividade imprescindível. Segundo aquele autor os danos aparecem habitualmente por ondas: primeiro fisicamente, a seguir psicológica e emocionalmente e no fim com a inquietação própria de eventos nefastos. Quando as organizações de saúde não dão resposta adequada entra-se numa espiral de danos que agravam as coisas. Por isso a notificação de incidentes adversos relativos à segurança dos doentes devem ter cinco propósitos (Donaldson, 2014): accountability, resposta aos doentes e famílias, alertas para comunicações, barómetro de risco nas organizações e apoio para aprendizagem e melhorias. A aprendizagem com os doentes e as famílias constituem, pois, um elemento muito positivo para a prevenção de eventos adversos futuros e deve ser uma fonte de transparência e efectividade.

Quando no já referido congresso da APASD recentemente realizado surgiu uma discussão multi e interdisciplinar entre a audiência reforçou-se a ideia de ser necessário colocarem-se todos do mesmo lado da barricada, que é o de segurança dos doentes e do imperativo da sua melhoria contínua. Por isso temos programadas iniciativas formativas no Hospital da Universidade Fernando Pessoa para deste modo acentuar as suas potencialidades e demonstrar que quando se escrevem textos ou realizam congressos tem de se ter um olhar elevado para os direitos e os interesses dos doentes.

Pontos de Vista e Editoriais / Leadership in Healthcare – A propósito de um livro de leitura obrigatória

Por dever de ofício, mas talvez também por alguma predisposição, as questões da liderança sempre nos interessaram muito. Noutros tempos, as questões a ela ligadas estavam mais subordinadas ao exercício da autoridade. Mesmo nos pequenos meios, figuras como cabos de ordem, regedores e delegados de paz tinham ascendentes conferidos por poderes outorgados para julgar. Por outro lado, professores, médicos e alguns cidadãos mais distintos exerciam nas suas áreas de influência acções de liderança. Conheciam-se ”líderes“ de diversos níveis e diversa competência e o denominador comum de todos estes exemplos estava ligado ao reconhecimento da falta de líderes de base segura com vocação para a excelência e a efectividade.

Estas considerações são motivadas pela leitura de um livro * com poucas páginas, mas com um conteúdo riquíssimo que, tendo sido editado em 2009, mantém actualmente ensinamentos indispensáveis para o exercício da liderança na área da saúde. Nele, o autor defende que não há substituto possível para a reflexão crítica e o diálogo permanente sobre os desafios e as oportunidades das nossas vidas, que são sempre ricas e diversificadas para poderem ser apreendidas em qualquer manual. Pelo contrário, o que é importante tentar é reexaminar os diferentes tipos de escolha que diariamente temos que fazer. Acima de tudo, o que necessitamos não é de palavras de aconselhamento, mas de oportunidades para explorar a dimensão moral e a importância da liderança, preocupando-nos com raciocínios cada vez mais profundos.

Nós não podemos ignorar que errar é humano e a nossa vida não é simples. Temos de fazer escolhas, explorar e desenvolver as nossas capacidades de discernimento e estimular o sentido de partilha, pois só assim nos poderemos movimentar melhor na complexidade deste mundo em que vivemos. Se tudo fosse simples, perder-se-ia um factor de motivação essencial. Necessitamos de estimular a nossa imaginação, tentando resolver problemas em enquadramentos bem definidos, mas também de o fazer noutros diferentes. Os líderes têm de manifestar uma firme recusa em respostas fáceis, desafiando os seus seguidores a encontrar o seu próprio caminho no emaranhado complexo em que estão inseridos. Se estes conceitos têm aplicação geral, não surpreende que na área tão cheia de especificidades da saúde tenham ainda maior acuidade. Efectivamente a saúde é um terreno fértil para a incerteza, as irracionalidades, as disfunções e a volatilidade.

Esta realidade assume, assim, uma enorme importância transcendente, sabendo-se que, para encontrar os caminhos certos neste mosaico de dificuldades, são necessários líderes de diversos níveis, mas todos com bases muito seguras para, deste modo, assegurarem um funcionamento sistémico da saúde mais correcto. Por isso temos de apostar em políticas de melhoria da qualidade para indivíduos e populações, contendo custos e fazendo uma sábia gestão dos recursos humanos. Dir-se-ia que equilibrar missões divergentes e até conflituantes é um desafio permanente que importa ganhar. As nossas prioridades têm de estar claramente definidas uma vez que a saúde muda a um ritmo avassalador, sendo também conveniente idealizar o que o futuro próximo e o longínquo nos possam trazer. Por isso, os nossos desempenhos estão em escrutínio permanente e a estratificação de valores é uma palavra de ordem.

Temos adoptado um modelo consagrado, mas cheio de limitações, como “fornecedores” de ciência e tecnologia e, assim, menorizamos uma visão global e uma compreensão clara do que deve ser o acto médico. Necessitamos essencialmente de conhecer o que é tratar bem os doentes e as populações, dedicando ao profissionalismo e à humanização a atenção que lhes é devida. Como sabemos, o modelo biomédico não esgota o acto médico. Este, temo-lo dito insistentemente, é também um acto social pelo que estamos obrigados a compreender as suas dimensões culturais – comunicação, sociologia, psicologia, antropologia, economia, ética e política, entre outras. A imagem da pirâmide e da tapeçaria que Gunderman invocou parece-nos muito adequada. De facto, uma coisa é ter blocos substituíveis, entrelaçados uns nos outros, mas cada um ocupando o seu próprio espaço, outra coisa é uma tapeçaria composta por numerosos fios entrelaçados uns nos outros, mas nunca se sabendo onde um começa e outro acaba. Se nos focarmos no modo como muitos elementos se agregam em cenários diferentes para formar um todo mutuamente interdependente e coerente, então começamos a perceber o seu real significado. Deste modo somos conduzidos ao funcionamento sistémico da saúde que, em todo mundo, tem carências bem identificadas que, não obstante, continuam a aguardar correção.

O livro que estamos a apreciar é, em nossa opinião, uma preciosidade. Nele se destaca a necessidade de, para além de um modelo biomédico, dedicarmos à nossa profissão uma atenção imprescindível aos aspectos sociais e humanos que ela comporta. Essa tem sido a orientação que inspirou a criação da Associação Para A Segurança dos Doentes (APASD), onde temos procurado valorizar este diálogo multi e interprofissional. Sendo o livro constituído por ensaios acerca destas interligações, dando à liderança um papel de relevo, consideramo-lo de leitura obrigatória para educadores, políticos, profissionais da saúde e cidadãos com preocupações culturais. Acresce que o autor tem experiência pessoal riquíssima pois, além de médico doutorado em pensamento social, possui formação em filantropia, ética e bioética que lhe conferem uma evidente capacidade para pensar “outside the box”.

O livro nas suas vinte páginas iniciais e nos nove capítulos de texto, demonstra uma notável capacidade de síntese, e explica muito pedagogicamente a importância da liderança em saúde. Em espaço tão reduzido é impossível fazer mais ou melhor.

*Gunderman, R., Leadership in Healthcare, 2009, Springer.