Pontos de Vista e Editoriais / Agradecimento ao Professor Daniel Serrão

O Professor Daniel Serrão é membro da Associação Para A Segurança dos Doentes (APASD) desde a sua fundação, esteve presente na mesa da cerimónia do seu lançamento e, desde então, acompanhou carinhosamente as nossas iniciativas, muitas das quais contaram com a sua genial e disponível participação activa. O seu reconhecimento das potencialidades inter e multidisciplinares da APASD, bem como a sua importância social e investigacional, foram para nós estimulo para fazermos mais e melhor.

A sua morte deixa um vazio que ninguém pode preencher. Nós, os que tanto lhe devemos, partilhamos simultaneamente gratidão e sentido de perda que nos deixa uma amargura difícil de mitigar.

Sabe-se que existem qualidades para o sucesso em Medicina: procurar inteligentemente soluções ganhadoras, mostrar capacidade estratégica e de liderança, ser capaz de não privilegiar a competição à cooperação, respeitar os outros contribuindo para o seu desenvolvimento e manifestar disponibilidade e espírito de luta contra as injustiças. Esta foi a vida da figura gigantesca e extraordinária do Professor Daniel Serrão onde sabedoria, cultura, humanização e poder de comunicação se acumulavam harmoniosamente, ancoradas numa genialidade e disponibilidade que o tornam um Mestre intemporal.

Porto,10 de Janeiro de 2017

Manuel Cardoso de Oliveira

Pontos de Vista e Editoriais / Redescobrir a Beleza na Ciência

“Tanto mar nos pertence, que o deixamos a descoberto como uma conta bancária. Tanta a fortuna, que não a contamos. Portugal tem mais cores que o arco-íris. Tem mais geometria do que Pitágoras. Tem mais musas do que nove musas. E, no entanto, o silêncio rodeia os tesouros que se querem enterrados e o mapa deles perdido.” (Agustina Bessa Luís: Um outro olhar sobre Portugal)

Este comentário da Agustina sobre a relação dos portugueses com o mar parece-me aplicável ao que se passa na relação dos nossos estudantes com a ciência: têm tanta à disposição que já não lhe dão valor.

Mas há outras razões para que as pessoas tenham deixado de apreciar a beleza da ciência, e daí o título desta reflexão: REDESCOBRIR.

Uma dessas razões possíveis é a obrigatoriedade do seu estudo. Como diz Leonardo Coimbra, “Ciência, moral e religião têm de ser momentos de pensamento e não imposições estranhas.” (em: Criacionismo – Síntese Filosófica)

Uma outra razão encontra-se muito bem identificada por Maria Manuel Araújo Jorge no seu belo texto “As ciências e os outros territórios” (Arquivos de Medicina: 11: 384-392, 1997):

            “Oliver Sacks, conhecido neurologista, descreve numa das suas histórias clínicas o caso dum homem que confundiu a mulher com um chapéu…Este homem olhava para as pessoas dum modo estranho, como se se fixasse ora no nariz, ora no queixo, depois no olho direito…sem conseguir vê-las como um todo. A sua relação cognitiva com o mundo baseava-se numa atitude abstracta, formal, categórica, com perda de capacidade emocional concreta, pessoal, enfim, com incapacidade de conhecimento duma realidade global. (…)        O deficit deste doente, a sua agnosia visual, parece-me uma alegoria possível do que se passa com a visão que as ciências nos dão do mundo:…geometrizando e matematizando a realidade, só permitem ver “coisas” (ou partes de coisas) e não “rostos” ou “pessoas””.

Na realidade, COMPREENDER (de cum-prehendere) é apreender em conjunto, levar da diversidade à unidade. E como dizia já, em 1896, William James (em: Essay on Agassiz, citado por Oliver Sacks em Hidden Histories of Science) “The truth of things is after all their living fulness, and some day, from a more commanding point of view than was possible to anyone in Agassiz’ generation, our descendants, enriched with the spoils of all our analytic investigations, will get round again to that higher and simpler way of looking at Nature.”

Finalmente, porque, como de acordo com os cânones do dia, tudo o que se faz deve ser avaliado, acontece muitas vezes que o estudo da ciência está demasiado e doentiamente próximo de exames ou outras avaliações, o que leva a que esse estudo seja feito em situação de stresse. E então, como ensina James P. Henri (Psychological and physiological responses to stress: the right hemisphere and the hypothalamo-pituitary-adrenal axis, an inquiry into problems of human bonding. Acta Physiol Scand. Suppl 640, 1997), para além de, e possivelmente na sequência das subidas não paralelas das concentrações plasmáticas de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e corticosteróides (cortisol), e da descida da concentração de ocitocina (a hormona da “bem-aventurança”), aparece uma dissociação funcional entre os dois hemisférios cerebrais (o direito, onde se localizam predominantemente as emoções, e o esquerdo, o das funções analíticas e de controle). Isto poderá resultar numa incapacidade de emoção estética associada ao conhecimento científico.

As perdas, para quem deixa de ver a beleza da ciência, são enormíssimas.

E onde está a beleza da ciência?

Está em todos os seus aspectos:

– Nos seus produtos (factos, teorias) . “God gave us two books in which his actions are recorded. One book is the Bible, the other is the Book of Nature. By reading the Book of Nature we can obtain knowledge of God’s work (reading God’s mind as expressed in the works of Nature)”, como nos lembra o famoso cientista Freeman Dyson (em: Infinite in all directions);

– Nos modos de produção (investigação) – “…a ciência em acção é claramente uma obra da liberdade espiritual do homem, indo com as suas invenções (hipóteses) ao encontro do pensamento implícito nos fenómenos, encontro do logos participado com o logos criador” (Leonardo Coimbra). Albert Jacquard (em: Pequeno manual de filosofia para não-filósofos) di-lo dum modo mais simples: “Paralelamente ao nosso casamento de interesse com a lógica (casamento, por vezes, fastidioso), as nossas escapadelas amorosas com a imaginação fazem-nos penetrar nos espaços jubilosos da criação”;

– Nos modos de interpretação / comunicação / divulgação – aqui a beleza reside no amor. Agostinho da Silva (em: Reflexão) descreve-a a propósito da ciência praticada pelos portugueses dos Descobrimentos: “…uma ciência que põe acima de tudo não o prever, não o poder, mas o admirar, o maravilhar-se diante dos novos céus, dos novos climas, dos novos animais, dos novos homens, dos novos costumes e, para além de tudo isso, do infinito poder criador de Deus…Deus que era de tal bondade para as criaturas que punha ao nível da compreensão de um carpinteiro de naus ou de um soldado o que de mais belo havia na sua criação…Ciência que se sabe exprimir, que sabe chegar aos outros, aos que não participam da descoberta, com formas de linguagem simples que todos podem entender…”.

 

Isabel Azevedo (Professora de Bioquímica, Reformada da Universidade do Porto)

Pontos de Vista e Editoriais / Reconciliação Terapêutica

O aumento da esperança de vida, o declínio da natalidade e a melhoria dos cuidados de saúde disponíveis, têm conduzido a um envelhecimento gradual da população e consequentemente, ao aumento da prevalência de doenças crónicas e ao aumento da quantidade de medicamentos consumidos, sobretudo nos países desenvolvidos, nomeadamente na Europa.

Inúmeros estudos realizados nas últimas décadas comprovam que o aumento do consumo de medicamentos vem acompanhado com o aumento do aparecimento de EVENTOS ADVERSOS relacionados com MEDICAMENTOS (EAM), que podem representar um risco grave para a saúde dos doentes.

Por exemplo, o estudo EVADUR de 2010, que consistiu num estudo prospetivo de 7 dias, durante 24h/dia, em 21 Serviços de Urgência (SU) espanhóis e que tinha como objetivos, entre outros, determinar a incidência de EAM nos SU, conhecer as suas causas, definir quantos seriam evitáveis e conhecer as suas consequências, concluiu que das cerca de 27 milhões de visitas aos SU nesse ano, 12% dos doentes sofreu algum EAM e que 70% eram evitáveis.

Os ERROS DE MEDICAÇÃO (EM) são os EAM mais frequentes e têm repercussões tanto a nível económico, como a nível social. Problemas de comunicação em pontos de transição assistencial dos doentes, como o internamento, transferência ou alta de uma unidade hospitalar, revelaram-se especialmente críticos,

O processo de utilização do medicamento inclui a prescrição, a produção, a dispensa, a administração e a sua monitorização. Um EM é uma falha nesse processo, que provoca ou tem o potencial de provocar dano ao doente. Os EM são na sua maioria pouco graves, no entanto é importante que sejam detetados o mais precocemente possível, de modo a evitar que ocorram potenciais erros graves mais tarde.

Todos estes dados tornaram premente a criação de estratégias para minorar este grave problema de saúde pública e é neste contexto que surge o conceito de RECONCILIAÇÃO TERAPÊUTICA (RT).

A RT consiste num processo formal de elaboração de uma lista completa, atualizada e precisa da medicação pré-hospitalar dos doentes, que é comparada com a lista de medicação prescrita nos diferentes pontos de transição de cuidados (admissão, transferência e alta hospitalar) de modo a ser possível detetar discrepâncias.

As discrepâncias encontradas devem ser discutidas com o médico prescritor, uma vez que algumas são intencionais e outras não. Estas últimas podem constituir erros de medicação. No caso de serem detetados EM estes devem ser corrigidos nas diferentes interfaces de cuidados. No processo de RT é essencial que todas as alterações terapêuticas sejam comunicadas ao próximo prestador de cuidados.

A RT já é realizada por farmacêuticos hospitalares em alguns hospitais portugueses, uma vez que está demonstrado que permite tornar a utilização de medicamentos mais segura e diminuir os custos diretos e indiretos dessa utilização. No entanto, ao contrário do que é desejável, ainda não é uma prática implícita aos cuidados de saúde prestados aos doentes que recorrem aos serviços de saúde, aumentando assim os riscos e os custos da utilização dos medicamentos no nosso país.
BIBLIOGRAFIA:

Aronson, J K. 2009. “Medication errors: what they are, how they happen, and how to avoid
them.” QJM : monthly journal of the Association of Physicians 102(8): 513–21.

Bates, David W, Nathan Spell, David J Cullen, Elisabeth Burdick, Nan Laird, Laura A Petersen, Stephen D Small, Bobbie J Sweitzer, and Lucian L Leape. 1993. “The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group.”
JAMA : the journal of the American Medical Association 277(4): 307–11.

Santiago Tomás Vecina, Manuel Chanovas, Fermín Roqueta, J Alcaraz, Tomás Toranzo. 2010. “Adverse events related to Spanish hospital emergency department care: the EVADUR study.” Emergencias 22 (6): 415-28

Slain, Douglas, Scott E Kincaid, and Teresa S Dunsworth. 2008. “Discrepancies between home medications listed at hospital admission and reported medical conditions.” The American journal of geriatric pharmacotherapy 6(3): 161–6.

Elaborado pela Dr.ª Teresa Cunha, Farmacêutica do Centro Hospitalar do Porto

Pontos de Vista e Editoriais / Automedicação

A automedicação tem sofrido marcadas alterações ao longo das últimas décadas, e com a evolução da acessibilidade ao medicamento, nos anos 1970 e 1980, ela generalizou-se, passando a ser considerada parte integrante do autocuidado em saúde – ato independente de prevenção, diagnóstico e tratamento das próprias doenças sem aconselhamento profissional.

Verifica-se atualmente uma tendência em países desenvolvidos para alargar as fronteiras da automedicação a doenças crónicas, havendo considerável número de medicamentos que em Portugal são sujeitos a receita médica, mas que não necessitam de prescrição noutros países com idêntico desenvolvimento humano.

Segundo o INFARMED a utilização de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), para alívio ou supressão de algumas queixas de saúde passageiras e sem gravidade é hoje uma prática integrante do sistema de saúde. Esta acção enquadra-se numa tendência geral de crescimento da responsabilidade individual na manutenção da sua própria saúde. Na ausência de consulta prévia do médico, o consumidor deve tomar consciência de que o seu acto é sempre susceptível de gerar riscos. Os riscos são atenuados sempre que seguir as informações contidas no folheto informativo ou prestadas pelo farmacêutico. Por isso, a prática da Automedicação, terá que estar limitada a situações clínicas bem definidas e deve ser levada a cabo de acordo com as especificações estabelecidas para os MNSRM. O controlo da qualidade, segurança e eficácia destes medicamentos é assegurado pelo INFARMED, I.P.,enquanto autoridade reguladora do medicamento e dos produtos de saúde.

A utilização de MNSRM deverá ser limitada no tempo e de acordo com as informações veiculadas no folheto informativo. Não é recomendada em bebés, nem durante a gravidez e o aleitamento. A compra de medicamentos através da Internet para efeitos da automedicação deverá ser feita apenas através dos sítios registados em www.infarmed.pt.

No decurso da Automedicação deverá consultar o seu médico ou aconselhar-se com o seu farmacêutico nos seguintes casos:

  1.   Se os sintomas persistirem (ex: febre com mais de 3 dias);
  2.   Se os sintomas se agravarem ou em caso de recaída;
  3.   Se existir dor aguda;
  4.   Se após a utilização de medicamentos, sem resultado;
  5.   Se surgirem efeitos ou reacções adversas;
  6.   Sempre que suspeite de uma situação grave;
  7.   Se sofrer de outras patologias;
  8.   Se estiver a utilizar outros medicamentos.

A Automedicação pode traduzir-se em benefícios quer para o indivíduo, quer para a sociedade e exige uma partilha de responsabilidades, tendo cada parceiro um papel importante a desempenhar (autoridades de saúde, profissionais de saúde, indústria e consumidores).

De acordo com o Despacho n.º 17690/ 2007 de 23 de Julho, os medicamentos que aparecem como alvos principais da automedicação estão destinados a combater várias situações clínicas de escassa gravidade, tendo vantagens e desvantagens. Por isso, existem regras para um uso correcto dos medicamentos e os perigos da automedicação.

Síntese elaborada por Manuel Cardoso de Oliveira

Pontos de Vista e Editoriais / Medicamento : Perguntixx (injectável)

“Comunicar para melhor cuidar”

  • Trata a angústia, cura dúvidas, alimenta a esperança;

  • Previne mal-entendidos;

  • Sara e promove o conforto.

  1. Sabe por que razão está a tomar este medicamento? Qual é o benefício? E quais serão os potenciais efeitos secundários?
  2. Compreendeu bem as instruções sobre como deve tomar o medicamento? Pode ser tomado juntamente com outros medicamentos?
  3. Sabe a dose certa que tem de tomar? Em que altura do dia o deve fazer?
  4. Sabe se este medicamento causa tonturas ou sonolência e se é seguro conduzir o seu carro ou fazer tarefas de responsabilidade enquanto está a tomá-lo?
  5. Compreendeu tudo o que o seu médico lhe explicou? Se não compreendeu, volte a perguntar; tome nota da informação mais importante; leve um familiar ou amigo consigo à consulta; verifique se há informação escrita sobre como tomar a medicação que possa levar para casa;
  6. Compre os medicamentos numa farmácia ou num ponto de venda de confiança; verifique se está dentro do prazo de validade e se a embalagem está selada e em bom estado;
  7. Coloque na porta do frigorífico ou num local bem visível uma lista com todos os medicamentos que está a tomar; as doses de cada um; quando e como os deve tomar; qual a finalidade de cada um;
  8. Informe as pessoas com quem vive dos possíveis efeitos secundários dos medicamentos que está a tomar;
  9. Armazene sempre a medicação nas condições exigidas: num local seco e fresco ou no frigorífico, ou protegido da luz;
  10. Nunca pare de tomar ou nunca altere a medicação sem conselho do seu médico. Se falhar uma toma de um medicamento ou se tomar uma dose excessiva, pergunta ao seu médico o que deve fazer. Não tente adivinhar!
  11. Se a sua condição de saúde não melhorar ou se piorar, fale com o seu médico.

Quem pergunta, prevenido é; quem responde, bom cuidador é!

Pontos de Vista e Editoriais / No rescaldo de um congresso organizado pela APASD

Sobre a importância dos desempenhos e das emoções positivas por eles despertados.

O desenvolvimento das tecnologias de informação e de comunicação tem provocado alterações de sentido contrário na prestação de cuidados de saúde. Com aquelas que são de implicação mais positiva estão relacionadas as que provocam um melhor e mais rápido acesso aos novos conhecimentos que vão sendo gerados pela comunidade científica, o que significa que os investimentos em congressos e outros tipos de reuniões necessitam de ser repensados. Mas aqueles que se focam no diálogo profícuo em temas multi e interdisciplinares mantêm a sua razão de ser e são bem-sucedidos. O terceiro congresso da APASD, ao dedicar-se à importante questão das autonomias diminuídas, juntou pessoas de formação e saberes diversos, mas todos com um denominador comum – o aumento da empatia com os doentes e a defesa dos seus interesses. Nele ficou bem patente que os profissionais de saúde que pretendam ter níveis excelentes de desempenhos necessitam de estar muito bem preparados em áreas como o profissionalismo, a humanização e a bioética. Na realidade ao trabalharem em contexto de grande vulnerabilidade precisam de encontrar o sentido da importância da sua acção (meaning) e as emoções relacionados com o prazer, sucesso e satisfação dela resultantes (joy). A esta ciclópica e exigente tarefa os profissionais devem entregar-se com profundidade e entusiasmo, verificando-se, no entanto, que ou não estão devidamente preparados, ou os enquadramentos em que se movimentam deterioram as condições ideais para desempenhos correctos.

Quando em 2008, Berwick e colaboradores criaram o conceito de “ Triple aim ”queriam referir-se à melhoria da qualidade individual das unidades de saúde, à melhoria da saúde das populações e à redução dos custos per capita daqueles cuidados. Com isto pretendiam reformular a qualidade e a organização dos sistemas de saúde em USA, sem prejuízo dessa proposta poder ser replicada noutros países. Com é óbvio, para que estes objectivos possam ser atingidos necessitamos de organizações efectivas e com a força produtiva garantida. Como o triple aim não reconhecia explicitamente o papel desta força, alguns autores (Rishi Sikka et all, 2015) propuseram um outro objectivo: melhorar a experiência da prestação de cuidados. Para eles o sentido da importância do trabalho diário bem feito (meaning) e a sensação de sucesso e satisfação que resultem do trabalho produtivo (joy) são condições indispensáveis para o êxito. No entanto, como é sabido, estes pressupostos por razões várias, frequentemente, não são satisfeitos. As ameaças de danos físicos e psicológicos, cada vez mais habituais nos locais de trabalho dos profissionais de saúde (bullying, intimidações, agressões, falta de respeito, pressão para produzir cada vez mais, escasso planeamento e tarefas supérfluas) criam contextos disfuncionais muito perigosos. Na realidade cada trabalhador deve ser tratado com dignidade e respeito sempre por todos, necessita de dispor das coisas necessárias para trabalhar digna e proficuamente e aspira a ser reconhecido (e até agradecido) pelo que faz. Daí que a noção de quadruplo objectivo (quadruple aim) tenha de ser medida numa dessas áreas fundamentais: compromisso e segurança da força de trabalho. Como é óbvio, a contemplação deste quarto objectivo pode constituir uma recompensa muito grande e ser um motivo para desempenhos profissionais de elevada qualidade.

O interesse fundamental das iniciativas científicas e biomédicas é beneficiar os doentes e a sociedade. No entanto, estes interesses coincidem com outros de importância menos relevantes, como sejam os financeiros e /ou afins destes. Neste enquadramento de complexidade e diversidade em que a inovação tarda e as mudanças não acontecem atempadamente emergem, naturalmente conflitos de interesses a que urge pôr cobro. Talvez seja mesmo mais aconselhável falar em confluência de interesses e não em conflitos por estes terem um sentido pejorativo (Coppola Fitzgerald,2015).

A confluência de interesses representa um ecossistema complexo que requer o desenvolvimento de iniciativas que facilitem o inter-relacionamento e não prejudiquem a inovação, pelo que também, em nossa opinião, deve preferir-se confluência a conflito quando se discutem estas matérias. Os profissionais de saúde estão, pois, enquadrados em cenários de grande exigência técnica, científica e ética que deles exigem muitas competências. Para além destes requisitos, para os quais é indispensável uma educação de base que nem todas possuem, os profissionais vêem os seus desempenhos dificultados por carências e danos físicos e psicológicos que os obrigam a trabalhos em ambientes de risco. Para que eles possam cumprir as suas susceptíveis e exigentes obrigações necessitam de sentir que os seus bons propósitos, a importância da sua acção e as emoções positivas por esta desencadeada estão garantidos. Ora isso, como se sabe, não acontece num número, infelizmente grande, de casos. Portanto os especialistas doutras áreas que tantas vezes se pronunciam injustamente e até com desconhecimento destas realidades, necessitam de ponderar as críticas e os seus juízos, sem que isso evite o reconhecimento do importante contributo que podem dar para que o trabalho em equipa funcione harmoniosamente.

Por isso se diz que nas organizações as pessoas são o que mais importa, mas os cenários em que elas se enquadram têm uma enorme influência nos seus desempenhos. Sabe-se por exemplo, que muitas instituições de saúde se tornam de risco elevado por serem geridas com modelos organizacionais rígidos e fortemente hierarquizados não surpreendendo que haja falta de respeito e transparência e o funcionamento das equipas careça de ser devidamente acautelado. As consequências negativas são naturais – cultura de medo e intimidação, diminuição do brio profissional, problemas éticos, perturbações da aprendizagem e destruição da importância das acções e das emoções positivas que elas despertam. Na verdade muitos profissionais têm infelizmente muitas histórias destas para contar, mas acontece frequentemente que elas não chegam ao conhecimento dos líderes. Também nesta área a aprendizagem tem lugar de relevo pois ela ajuda a contornar as limitações acima referidos.

De facto ensinar os profissionais a prestar cuidados de saúde de qualidade é uma aposta certa com profundas implicações positivas. Em climas de desrespeito, humilhação, bloqueios de comunicação e distracções a segurança fica afectada e a aprendizagem com os erros inconsequente. Por tudo isto os profissionais de saúde devem ter uma consciência perfeita das coisas que não estão bem, denunciando as condições de trabalho que lhe são proporcionadas e as exigências desmedidas sem que os recursos indispensáveis estejam presentes. Como é óbvio, o preço disto é enorme o que agrava os custos que não param de aumentar. Sabendo-se que há estreita ligação entre a segurança dos grupos e a segurança dos doentes, verifica-se que só em pequena percentagem é que as questões da qualidade e as da segurança, são especialmente focadas (Joy, meaning, and workforce safety 2012).

Esta realidade nem sempre está presente no espírito de outros saberes que lidam de um modo mais longínquo com os doentes e que insistentemente apontam comportamentos disruptivos dos profissionais de saúde. Mas não nos iludamos. Há críticas muito injustas e até não fundamentadas mas, infelizmente, no quotidiano das instituições de saúde há também muitos casos em que os seus desempenhos deixam muito a desejar e necessitam de ser melhorados.

Para isso é necessário fazer da cultura de segurança uma prioridade e promover um diálogo franco e aberto entre todos, dando segurança psicológica e constante intolerância aos actos inseguros. (Through the Eyes of the Workforce: Creating Joy, Meaning, and Safer Health Care). Estes autores em magnífica síntese dizem-nos: “Workplace preconditions of respect and safety, in which the well-being of every person is a priority, create the conditions for the workforce to habitually pursue excellence. Meaningfully engaged members of the workforce deliver more effective and safer care, are more satisfied, are less likely to experience burnout, and are less likely to leave the organization or the profession.They are more likely to go beyond the call of duty, consistently exhibit citizenship behaviors, and be patient-centered, leading to greater patient satisfaction. The opposite is more likely when the workforce is unable to derive meaning from their work and seek meaning away from the workplace. Workplace conditions, physical and psychological, are integral to achieving the cultural change for patient safety, which includes transparency, integration, patient engagement, and learning.”

Para que as organizações de saúde tenham sucesso é necessário que adoptem modelos de aprendizagem viradas para valores como humanização, profissionalismo e transparência com a clara intenção de os integrarem no dia-a-dia das suas actividades. Como conclusão dir-se-á que as coisas que as organizações devem fazer exigem uma cultura que contemple todos os princípios atrás anunciados, lembrando que se as pessoas são muito importantes, os enquadramentos organizacionais em que elas se movimentam não são menos. Por aqui passa, também, a importância do contributo dos doentes, especialmente quando falam livre e claramente. Este clima “speaking up” tem fronteiras conceptuais, dimensionalidade, antecedentes e outcomes, daqui se abrindo uma porta para a medicina narrativa. Efectivamente os elementos narrativos que descrevem as falhas em cuidados que são prestados aos doentes apoiam-se muito no discernimento dos profissionais que estão na linha da frente. Compreensivelmente estes cálculos são geralmente factuais, clínicos e técnicos nem sempre contemplando as emoções e as sensações, tantas vezes dramáticas para os doentes e famílias. Por isso as histórias que os doentes e as famílias contam, preenchem estas lacunas e constituem até um bom contraponto para os exageros fundamentalistas da medicina baseada na evidência.

Na realidade, valores como abandono, desrespeito, incapacidade para escutar, secretismo, consequências psicológicas e financeiras, desejo de abertura e transparência estão em falta, apelando à necessidade de sinceridade em processos de divulgação dos incidentes (Donaldson, 2015). Apesar, de tudo isto tem de haver prudência na valorização dos relatos dos doentes e famílias, algumas vezes dominadas por emoções que lhes alteram o sentido e são apenas manifestações de tristeza e pesar pelos acontecimentos e carecem de objectividade imprescindível. Segundo aquele autor os danos aparecem habitualmente por ondas: primeiro fisicamente, a seguir psicológica e emocionalmente e no fim com a inquietação própria de eventos nefastos. Quando as organizações de saúde não dão resposta adequada entra-se numa espiral de danos que agravam as coisas. Por isso a notificação de incidentes adversos relativos à segurança dos doentes devem ter cinco propósitos (Donaldson, 2014): accountability, resposta aos doentes e famílias, alertas para comunicações, barómetro de risco nas organizações e apoio para aprendizagem e melhorias. A aprendizagem com os doentes e as famílias constituem, pois, um elemento muito positivo para a prevenção de eventos adversos futuros e deve ser uma fonte de transparência e efectividade.

Quando no já referido congresso da APASD recentemente realizado surgiu uma discussão multi e interdisciplinar entre a audiência reforçou-se a ideia de ser necessário colocarem-se todos do mesmo lado da barricada, que é o de segurança dos doentes e do imperativo da sua melhoria contínua. Por isso temos programadas iniciativas formativas no Hospital da Universidade Fernando Pessoa para deste modo acentuar as suas potencialidades e demonstrar que quando se escrevem textos ou realizam congressos tem de se ter um olhar elevado para os direitos e os interesses dos doentes.

Pontos de Vista e Editoriais / Leadership in Healthcare – A propósito de um livro de leitura obrigatória

Por dever de ofício, mas talvez também por alguma predisposição, as questões da liderança sempre nos interessaram muito. Noutros tempos, as questões a ela ligadas estavam mais subordinadas ao exercício da autoridade. Mesmo nos pequenos meios, figuras como cabos de ordem, regedores e delegados de paz tinham ascendentes conferidos por poderes outorgados para julgar. Por outro lado, professores, médicos e alguns cidadãos mais distintos exerciam nas suas áreas de influência acções de liderança. Conheciam-se ”líderes“ de diversos níveis e diversa competência e o denominador comum de todos estes exemplos estava ligado ao reconhecimento da falta de líderes de base segura com vocação para a excelência e a efectividade.

Estas considerações são motivadas pela leitura de um livro * com poucas páginas, mas com um conteúdo riquíssimo que, tendo sido editado em 2009, mantém actualmente ensinamentos indispensáveis para o exercício da liderança na área da saúde. Nele, o autor defende que não há substituto possível para a reflexão crítica e o diálogo permanente sobre os desafios e as oportunidades das nossas vidas, que são sempre ricas e diversificadas para poderem ser apreendidas em qualquer manual. Pelo contrário, o que é importante tentar é reexaminar os diferentes tipos de escolha que diariamente temos que fazer. Acima de tudo, o que necessitamos não é de palavras de aconselhamento, mas de oportunidades para explorar a dimensão moral e a importância da liderança, preocupando-nos com raciocínios cada vez mais profundos.

Nós não podemos ignorar que errar é humano e a nossa vida não é simples. Temos de fazer escolhas, explorar e desenvolver as nossas capacidades de discernimento e estimular o sentido de partilha, pois só assim nos poderemos movimentar melhor na complexidade deste mundo em que vivemos. Se tudo fosse simples, perder-se-ia um factor de motivação essencial. Necessitamos de estimular a nossa imaginação, tentando resolver problemas em enquadramentos bem definidos, mas também de o fazer noutros diferentes. Os líderes têm de manifestar uma firme recusa em respostas fáceis, desafiando os seus seguidores a encontrar o seu próprio caminho no emaranhado complexo em que estão inseridos. Se estes conceitos têm aplicação geral, não surpreende que na área tão cheia de especificidades da saúde tenham ainda maior acuidade. Efectivamente a saúde é um terreno fértil para a incerteza, as irracionalidades, as disfunções e a volatilidade.

Esta realidade assume, assim, uma enorme importância transcendente, sabendo-se que, para encontrar os caminhos certos neste mosaico de dificuldades, são necessários líderes de diversos níveis, mas todos com bases muito seguras para, deste modo, assegurarem um funcionamento sistémico da saúde mais correcto. Por isso temos de apostar em políticas de melhoria da qualidade para indivíduos e populações, contendo custos e fazendo uma sábia gestão dos recursos humanos. Dir-se-ia que equilibrar missões divergentes e até conflituantes é um desafio permanente que importa ganhar. As nossas prioridades têm de estar claramente definidas uma vez que a saúde muda a um ritmo avassalador, sendo também conveniente idealizar o que o futuro próximo e o longínquo nos possam trazer. Por isso, os nossos desempenhos estão em escrutínio permanente e a estratificação de valores é uma palavra de ordem.

Temos adoptado um modelo consagrado, mas cheio de limitações, como “fornecedores” de ciência e tecnologia e, assim, menorizamos uma visão global e uma compreensão clara do que deve ser o acto médico. Necessitamos essencialmente de conhecer o que é tratar bem os doentes e as populações, dedicando ao profissionalismo e à humanização a atenção que lhes é devida. Como sabemos, o modelo biomédico não esgota o acto médico. Este, temo-lo dito insistentemente, é também um acto social pelo que estamos obrigados a compreender as suas dimensões culturais – comunicação, sociologia, psicologia, antropologia, economia, ética e política, entre outras. A imagem da pirâmide e da tapeçaria que Gunderman invocou parece-nos muito adequada. De facto, uma coisa é ter blocos substituíveis, entrelaçados uns nos outros, mas cada um ocupando o seu próprio espaço, outra coisa é uma tapeçaria composta por numerosos fios entrelaçados uns nos outros, mas nunca se sabendo onde um começa e outro acaba. Se nos focarmos no modo como muitos elementos se agregam em cenários diferentes para formar um todo mutuamente interdependente e coerente, então começamos a perceber o seu real significado. Deste modo somos conduzidos ao funcionamento sistémico da saúde que, em todo mundo, tem carências bem identificadas que, não obstante, continuam a aguardar correção.

O livro que estamos a apreciar é, em nossa opinião, uma preciosidade. Nele se destaca a necessidade de, para além de um modelo biomédico, dedicarmos à nossa profissão uma atenção imprescindível aos aspectos sociais e humanos que ela comporta. Essa tem sido a orientação que inspirou a criação da Associação Para A Segurança dos Doentes (APASD), onde temos procurado valorizar este diálogo multi e interprofissional. Sendo o livro constituído por ensaios acerca destas interligações, dando à liderança um papel de relevo, consideramo-lo de leitura obrigatória para educadores, políticos, profissionais da saúde e cidadãos com preocupações culturais. Acresce que o autor tem experiência pessoal riquíssima pois, além de médico doutorado em pensamento social, possui formação em filantropia, ética e bioética que lhe conferem uma evidente capacidade para pensar “outside the box”.

O livro nas suas vinte páginas iniciais e nos nove capítulos de texto, demonstra uma notável capacidade de síntese, e explica muito pedagogicamente a importância da liderança em saúde. Em espaço tão reduzido é impossível fazer mais ou melhor.

*Gunderman, R., Leadership in Healthcare, 2009, Springer.

Publicações e Artigos / A importância do poder e da organização na área da saúde.

A medicina clínica apoia-se fortemente na biologia e está muito ligada a teorias e
técnicas desta, mas não se esgota nisso. Bem pelo contrário, longe de uma organização
de espírito predominantemente biomédico, a sua relação com as ciências humanas e
sociais, bem como as novas tecnologias de informação e humanização, conferem-lhe
um carácter holístico com o qual ela aumenta as suas potencialidades para prevenir as
doenças, tratar os doentes e intervir socialmente de modo apropriado. Se assim é, a
Educação Médica e a preparação dos líderes para esta área tem de respeitar estes
pressupostos e evoluir para planos de estudos, que, mais do que consolidar
organizações rígidas e ultrapassadas, necessitam de corajosamente inovar e mudar de
modo a que os principais interessados nestes processos – os doentes, os estudantes e
a sociedade em geral, possam beneficiar dos vultuosos investimentos que, apesar de
todos os constrangimentos, vão sendo feitos.
No entanto, experiências anteriores mostram que muitas vezes se muda para pior. O
poder, estando em múltiplos sítios, e na ausência de líderes que se imponham pela sua
autenticidade e qualidade, deixa que estes processos fiquem sujeitos às maiores
arbitrariedades.
Será que na Educação Médica actual existe o nível de interacção desejado entre as
ciências básicas e a medicina clínica, os cuidados primários e as especialidades com a
indispensável integração, os gestores e os clínicos, os estudantes e os professores e as
escolas médicas e a comunidade? Nós sabemos que não, sendo imperativo percorrer
um longo caminho para que muitas destas limitações possam ser ultrapassadas. Como
disse Gunderman 1 , as sementes para estas sinergias existem mas, para que os frutos
amadureçam, necessitamos de as espalhar mais efectivamente em solos apropriados.
Há que tratar estas fronteiras, não como barreiras, mas como cenários propícios para
reproduções educativas, reservando para os estudantes, os professores e os
administradores uma função de embaixadores, mais do que guardas fronteiriços.

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Uma das mais evidentes limitações das organizações é a falta de integração entre os
diversos níveis de cuidados. Mas subjacente a isto, e estendendo -se para outras áreas,
a mentalidade de funcionamento em silos tem acarretado consequências muito
negativas. Na realidade, nos hospitais como nas escolas médicas, mas também em
outros sectores da saúde, continuamos a assistir a silos departamentais ou por
especialidades, quando tudo aconselha o contrário. Esta problemática tem uma
relação muito íntima com o poder e a sua distribuição, pois as estruturas
organizacionais consagradas pelo tempo sabem que perdem autonomia se se virem
“ empurradas” para outros tipos de funcionamento.
Segundo Sobel e Panas 2 , o poder relacional compreende vários aspectos: 1. Conexão
(como é que conectamos e nos comprometemos com as pessoas); 2. Relevância (como
é que nos tornamos relevantes para os outros e criamos a vontade de construírem um
relacionamento connosco); 3.Ressonância (como é que nos ligamos aos outros e
criamos uma forte relação emocional); 4. Impacto (como é que nos tornamos aptos a
ter impacto nos nossos relacionamentos). Cada um destes quatro aspectos são
regulados por leis que, em boa verdade, consagram pontos de vista que,
paradoxalmente, as pessoas não têm coragem de rejeitar, mas recorrem aos mais
diversos tipos de expedientes (a maior parte deles pouco recomendáveis) para que a
mudança não ocorra ou, a ocorrer, deixe o essencial na mesma.
No que respeita à conexão, uma das regras diz que as relações de poder se baseiam
em longas conversações e não no exclusivo de uma pessoa mostrar à outra o que ela
deve conhecer. Não ter receio de fazer perguntas, seguir a pessoa e não o seu
estatuto, estabelecer relacionamentos com pessoas diferentes de nós, confiar nos
outros para que confiem em nós, despertar curiosidade, criar redes de cumplicidade
antes de necessitar delas e compreender ser preferível conhecer as respostas certas
do que ter respostas para tudo, são outras tantas regras ligadas aos relacionamentos.
Tornar-se relevante significa o modo como podemos interessar os outros para
construir relacionamentos. Para isso é importante dar valor aos interesses,
necessidades e objectivos.

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Há também que conhecer a sua agenda e ajudá-los a cumpri-la, colocarmo-nos na sua
posição, tratar um “ cliente” potencial como cliente, dando oportunidade para que ele
o seja, tornar-se parte do crescimento e dos proveitos dos seus clientes, de modo a
que eles passem a considerá-lo indispensável e ainda reconhecer que para ter sucesso
é necessário dispor de um pequeno número de pessoas que confiem e se sintam
comprometidas connosco e não centenas de contactos superficiais.
O terceiro aspecto do poder relacional relaciona-se com o modo de criar uma ligação
emocional forte com os outros e também está relacionado com um certo universo de
regras. Por exemplo a integridade é tudo, não se desencorajar com partidas falsas,
reconhecer que a vulnerabilidade emocional pode estimular um relacionamento
íntimo, mostrar como se cuida, dando reconhecimento e aplauso, e que o entusiasmo
é contagioso, mudar os enquadramentos e aprofundar os relacionamentos.
Finalmente, como criar impactos nos outros, em que as regras são: o maior dote
natural é acreditar-se em alguém, um compromisso sério necessita de um bom
relacionamento, não demorar a fazer saber aos outros o quanto eles significam para
nós e o reconhecimento de que há sempre alguma coisa, por insignificante que seja,
que nós podemos fazer para ajudar os que nos rodeiam e finalmente saber que para
alcançar o nosso potencial máximo, necessitamos de autenticidade e dedicação. Como
é óbvio, uma força motriz generosa cria relações poderosas.
Em íntima relação com o poder está a preparação de líderes, para os quais remetemos
os nossos leitores. Todo este entrelaçamento implica que a aprendizagem também
tenha de acompanhar estas novas exigências.
Bibliografia
1. Gunderman R.; Leadership in Health Care, Springer, 2009.
2. Sobel A. e Panas J., Power Relationships: 26 Irrefutable Laws for Building
Extraordinary Relationships Hardcover – January 13, 2014.